Apraxia fina e global forex

A classe de exercício do msculo cardaco, e, por tanto, o volume de eyeccin, é ajustado por três circunstâncias: a) a longitude do msculo no início da ligação (precarga) b) o estado inotrpico do msculo, é diz, de la Relacin fuerza-velocidade-longitudinal, yc) a tensão que tem que desenvolver o msculo durante a contração (poscarga). Dado que o gasto é o resultado de multiplicar o volume sistílico ou o volume de eyeccin para a freqüência cardaca, os determinantes do peso cardaco o filho os três fatores que condicionam o volume de eyeccin ms a freqüência cardaca (figura 56.5). Precarga (volume telediastlico ventricular) O desempenho do miocardio em sua fundição de bomba está determinado, em grande medida, pela extremidade das fibras musculares ao final do distole e, por tanto, por seu diâmetro ventricular ventricular, siguiendo a lei de Starling . A su vez, os determinantes da pré-cirurgia ventricular sono o volume plasmótico total e sua distribucina no organismo e a contratação auricular. Volume sanguneo total Quando o halla diminuiu o volume sanguneo total, como ocurre durante uma hemorragia e uma desidratação, o retorno venoso de sangue diminuiu e, como conseqüência, diminuiu o volume telediastlico (precarga) eo gasto cardaco. Distribucin do volume sanguneo Incluso com um volume sanguneo normal, o volume ventricular depende da distribucin da roda e dos extrusores intratorcical e extratorcico, o que, uma vez, é ajustado para as seguintes circunstâncias: a) Posicin do corpo. A força da gravedade e da saúde para as partes declives. La posicin ortosttica aumenta o volume sanguneo extratorcico a partir do intratorcico e diminui o trabalho cardaco. A inversa, a imersão do corpo em água ou a ausência de força de gravedad, como a ascensão e os vôos espaciais, aumentou o volume sanguneo intratorcico ea precarga. B) Presin intratorcica. Em condições normais, a presin intratorcica media durante o ciclo respiratório é negativa. Esta facilidade o retorno venoso al corazn, especialmente durante a inspiração, em que a presin se faz ms negativa. Todas as situações que aumentam a presin intratorcica, como a tos, a maniabra de Valsalva ou um neumotrax uma tenso, dificil el retorno venoso e diminuindo o volume plasmtico intratorcico y el volumen ventricular y, por ello, el volumen sistlico o de eyeccin y el Trabalho ventricular. C) Presin intrapericrdica. Quando está elevada, por exemplo, em um taponamento cardaco, se dificulta o ventrículo ventricular durante a distole e diminua o volume diastlico e, igualmente, o volume de eyeccin eo trabalho cardaco. D) Tono venoso. La venoconstriccin hace disminuir o volume sanguneo extratorcico y aumentar el volumen intratorcico y el volumen de eyeccin ventricular. Esto se produz em situações muito variadas por efeito da ativação neuro-hormonal, como ocorre no exercício físico, situações de hipotensão arterial. Alguns frascos como a nitroglicerina, um potente venodilatador, produzindo efeitos ópticos. E) Accin bombeante da musculatura esqueltica. Durante o exercício fsico, os músculos bombean a sangue fora do reservatório venoso eo dirigem para o espaço intratorcico aumentando, pois, o volume ventricular eo gasto cardaco. La contraccin auricular, que ocurre al final da distole ventricular, aumenta el llenado de los ventrculos y el volumen telediastlico. Este fato tem uma importância especial em casos de hipertrofia cardaca, no qual o prdida da contração auricular, como ocurre durante a fibrilação auricular, diminuye notablemente o ventrículo ventricular eo volume telediastlico, que conduzem a uma diminuição do peso do cartão e do desempenho Cardaco Os fatores que modificam a contratilidade do miocárdio atuam sobre a função ventricular com a independência do volume telediastlico ventricular. Seu efeito é um movimento que modifica a força-velocidade-longitudinal da musculatura cardaca. Os seguintes tópicos podem ser encontrados por: Ativação do sistema nervoso simpático O fator importante que regula a contratilidade miocárdica é a quantia de noradrenalina liberada por terminação nervosa simpática, que condiciona sua aceitação sobre os receptores betadrenrgicos do miocardio. Cambios rpidos en la contractilidad se debitam a variaciones en la cantidad de impulsos nerviosos que pasan por el sistema adrenérgico del corazn. Este é o mecanismo principal para o que está produzindo, em condições fisiológicas, alteraciones sbitas na curva de funcin ventricular e relacin fuerza-velocidade. As catecolaminas liberadas pela mdula suprarrenal por efeito da estimulação adrenérgica aumentam a freqüência cardaca ea contratilidade, estimular os receptores beta. Este mecanismo é lento que a resposta à liberação de noradrenalina por nervos cardíacos, mas é importante em situações de hipovolemia ou insuficiencia cardaca congestiva. Relacin fuerza-frecuencia cardaca A relacin da força-velocidade é tambin influenciou pelo ritmo e pela freqüência cardacos. Como, por exemplo, os extrasstoles ventriculares induzem um potenciacin postextrasistlica no eltido seguinte, alimente a entrada de Ca dentro do clulas. Igualmente, o aumento da freqüência cardíaca aumenta a velocidade de exercício das fibras musculares. Medicamentos inotrpicos positivos e negativos Papel da longitudinal do msculo A força de contração de qualquer fibra muscular depende de seu longitudinal inicial. Cuanto ms estirada é a fibra miocrítica, os filhos mais velhos sobre a interação entre os dois grupos de miofilamentos, gruesos e finos, da sarcmera. Do mesmo modo, a longitude da regra da regra a ativação do sistema contrátil à variação su sensibilidade al Ca. Sin embargo, a contratilidade diminuye tanto com longitudes pequenas da sarcmera como com estiramientos excesivos, já que, em este caso ltimo, os miofilamentos finos salam das bandas A e não se genera tensin. A atividade mecânica de qualquer msculo pode expressar-se por sua capacidade de acortamento e de desenvolvimento de tensão. Uma propriedade fundamental da musculatura é que a velocidade de acerto é uma relação inversamente com a tensão desenvolvida, princípio que é conhecida pela força-velocidade de relacin. Segn este principio, o mayor do número é a carga que tem que levantar um msculo, menor é a velocidade de acortamiento. Uma diferença do msculo esqueltico, que pode aumentar sua força de contração recarrega as outras fibras musculares e aumentando a freqüência da ativação, o elástico carda o lo que altera a longitude da fibra muscular em reposição e aumentando a contração ambos os mecanismos melhoram a força-velocidade . As variações da atividade contrátil da coroa podem expressar como movimentos da curva força-velocidade. Esta forma pode comprobar, experimentalmente, que os aumentos na medida basal da fibra miocárdio aumentam a força de contração sem a modificação de forma apreciável a velocidade de acorte. Este aumento da contractilidade está mediado, como você tem selado, por um aumento na disponibilidade intracelular de Ca. A clula miocrdica está polarizada em repouso e su interior contém uma carga elctrica negativa relativamente com relação ao exterior, com um potencial transmembrana de 821180 a 8211100 mV. En reposo, o interior da garrafa de água contém concentrações elevadas de K em relação ao exterior, o qual, uma vez, contém altas concentrações de Na e Ca. O sarcolema contém a bomba Na-K que, ativo, extrae o sódio do interior celular. Na fase 2 do potencial de entrada, existe uma corrente lenta de Ca para o interior da correia de travamento do sistema T. Ello estimula o retculo sarcoplsmico um liberar o ms Ca que, para entrar no sarcmera, se combina com o troponina C Y activa la contratación de los miofilamentos. Posteriormente, o retculo sarcoplsmico repone a partir da existência de cerca de miofibrillas, que faz diminuir sua concentração em ellas. Como resultado, se inibe a interação actina-miosina responsável pela contratação e produção de la relajación de las fibras miocárdicas. El adenosintrifosfato (ATP) é a fonte principal de energia utilizada na contratação cardaca. A atividade da ATPasa miosnica determina a velocidade da contração carda o intermediar na freqüência com que se formam e deshacen os puentes de ação e miosina. Estructura de los miocitos O miocardio é composto de clulas de fibras musculares estriadas, cada uma das mães de cadáveres miofibrillas, compuestas, uma vez, por sarcmeras iguales dispuestas em sentido longitudinal. El resto de citoplasma contém o ncleo, as mitocondrias y un Sistema membranoso intracelular, el retculo sarcoplsmico. A sarcmera é estrutural e funcionalmente a unidade contrctil é delimitada por dois linos, com as lâminas, com a distância entre s vara segn a classe de estiramento da contratação do msculo. Em um centro, uma faixa, uma faixa de ancoragem constante, a faixa A, flanqueada por dois bandas claras de âncora variável, as bandas I. As bandas das sarcásias refletem a superposição de dois grupos de miofilamentos constituídos, uma su vez, por protenas Contrictiles: os ms gruesos são formados por uma protena, a miosina, e se localizam nas bandas A. Os filamentos são delgados estn compostos por outra protena, a actina, se hallan unidos a cada lnea Z y se proyectan hasta el centro de las Sarcmeras desde as bandas até as bandas A. No centro de superposição com os filamentos gruesos compostos por molculas de miosina. As bandas que contêm os filamentos finos de actina, enquanto que as bandas. Cada fibra cardaca é separada por uma membrana externa, o sarcolema, que apresenta invaginações ao longo do lneas Z de las sarcmeras. El sarcolema acta como una barrera inica y conserva, en relacin con el espacio extracelular, la elevada concentracin intracelular de potássio (K) e baixa concentração de sódio (Na) e calcio (Ca). Estes gradientes inicais transmembrana se mantienen em três sistemas: a bomba de Na-K, o intercâmbio Na-Ca e uma bomba extractora de Ca. Cerca de linhas lianas, o sarcolema apresenta amplias invaginaciones, o sistema T, com ramificações no interior das fibras miocárdicas. Cerca de l, se o retculo sarcoplsmico, compleja vermelho de canais intracelulares formado por membranas tubulares interconectadas longitudinalmente, que rodean cada miofibrilla e executar um papel fundamental na excitacin muscular. As interações entre os filamentos grudados e os delgados na faixa Uma força generosa e o acrobacia do miocárdio. A caraterística diferente da fibra muscular miocárdica é que a medida longitudinal de seus filamentos permanece constante tanto quanto o recolhimento como durante a contratação. Como, toda a sarjeta, os filamentos de ator são empujados para as bandas A, com uma longa permanência constante, enquanto que as faixas Eu estreio e as lneas Entre em contato com s. A miosina tem actividade enzimática pelo meio da adenosintrifosfatasa (ATPasa). Os miofilamentos delgados são compostos por uma única hélice de duas cadeias de moluscos de actina em estreito contato com dois protenas reguladores da contracção cardaca, a troposina e troponina. A ltima, a su vez, tiene tres componentes: las troponinas C, I y T. A diferencia de la miosina, la actina no posee enzima enzimatica propia pero puede combinarse con la miosina en presencia de ATP y Mg, lo que activa la ATPasa De la miosina. Esta interacção é inibida por la tropomiosina durante a relaxação muscular. Durante a ativação, o Ca é um a troponina C modifica a estrutura de esta protuberância, de forma que a actina se desliza entre os filamentos de miosina, para provocar o acorte muscular. Posteriormente, a falta de ATP separa a unin entre os Puentes de miosina e la actina. Estas uniões entre os filamentos de ação e miosina se formam e formam-se de forma cclica sempre que exista suficiente Ca. Durante o ciclo de vida, o complexo troponina-tropomiosina inibe a interação entre os puentes de miosina e os filamentos de actina. Por tanto, o calcio é o principal mediador da contração cardíaca e, na realidade, a maioria dos frágeis com a próstata acentuada positiva aumentando a concentração de Ca em torno dos miofilamentos. A funcin bsica do sistema cardiovascular es la de bombear a sangre para transportar o oxigeno e outras substâncias nutritivas para os tecidos, eliminar os produtos residuais e acarrear substâncias, como as hormonas, desde uma parte a outra do organismo. Qualquer altercação da coroa e dos vasos (incluindo os linfáticos) não tem nenhuma inclinação para o triângulo que representa em si mesmo, sino também por problemas de regulação que pode acarrear como consequência da queda de aporte de sangue e oxigênio a tecidos . Em este captulo se revisam os princípios bsicos da anatoma funcional do sistema cardiovascular, como como sus bases ultrastructurales. O corazão ocupa na cavidade torcica uma posicin asimtrica, com o pejo dirigido para a frente, para a frente e para a esquerda (figura 55.1 A y B). Por outro lado, as cavidades cardacas derechas têm uma postura anterior e direita relação a las izquierdas. El corazn se halla recubierto por pericardio, o qual é formado por folhas de tipo seroso, o interior (pericardio visceral) e o exterior (pericardio parietal). Ambas folhas ficam separadas entre si (cavidade pericárdica) por uma fina camada de fluido lubrificante que permitem a movimentação livremente. Los ventrculos ejercen, mediante su contraccin, la fuerza principal para la sangre circule. A cavidade ventricular esquerda tem o ovoidea, es mayor e menos rugosa que a direita, com uma parede de 8-12 milímetros de grosor, no contraste com o diâmetro ventrículo, que é de 3-4 milímetro. A superfície interna de ambos os ventrículos é trabecular, sobre todo o direito. No ventrículo direito deve distinguir-se das porções cavitarias que, pese a comunicar libremente, se hallan separadas por um anel de bandas musculares. Trata-se de uma porção posteroinferior, no que aboca a vlvula tricíclica que contém os msculos papilares, e de uma porção anterosuperior o infundibular, de qual parte da arteria pulmonar. Por tanto, as vlvulas tricíclicas e semilunares pulmonares se hallan separadas, sendo a tríceps inferior e posterior, enquanto a pulmonar é superior e anterior. En el ventrculo izquierdo la vlvula mitral e la semilunar artica estn a un mismo nivel, siendo la segunda cosa anterior y mediana respecto a la primera. Ambas estão se sentando, em contraste com o lado direito, separadas por uma pequena banda fibrosa. En conjunto, las cuatro vlvulas estn dispuestas de modo que ambas medias y anteriores (la pulmonar ms anterior e izquierda que la artica), mientras que las vlvulas auriculoventriculares son posteriores y dispuestas lateralmente. El tabique interventricular é muscular e de um grosor semelhante à esquerda esquerdo. Sin embargo, uma inferior interventricular e outra superior auriculoventricular. Esta ltima separa a parte superior do ventrculo esquerdo colindante com a aorta, da parte inferior da aurcula direita colindante com a luva tricolor. As vlvulas auriculoventriculares tricotado e mitral são delimitadas por um anel fibroso não bem definido, no que se origina ou inserir a maior parte da musculatura cardaca. La vlvula tricspide está formada por três valvas: a anterior, a média o septal ea posterior a vélvula mitral consta de dois valvas: a anterior o artica ea posterior. Las valvas no estn separadas por completo, es decir, su comisura o labios no alcanzan el anillo fibroso. En los bordes irregulares de las valvas se insertan las finas cuerdas tendinosas, las cuales se continan en los grupos con los pediculos papilares que nacen de la ventricular, tres o cuatro en el ventrculo derecho y dos o tres en el ventrculo izquierdo. Durante o esófago ventricular las valvas coaptan por la parte de su cara auricular ms cercana al borde. A contração dos músculos papilares impide que se abrem para a aurcula e regurgitam a sangue nesse sentido. Ademais da estrutura valvular e da musculatura de trabalho que destacam a existência de um tecido especializado, o controle da produção ea condução do estmulo elétrico. Su organizaç ão e eliminação do resumo da figura 55.2. Tejido especfico de conducir Desde o ponto de vista anatomopatolgico, o fascculo de Seus ramos tem uma especialidade de importancia, pois está frequentemente afectado pela coronariose. Adems, dado que a porcina ms medial da vlvula artica se halla muito prxima al fascculo de Seus ramos, nenhum resultado extra que queixam-se, agudas crnicas, de aquela se compliquem a vezes com os blocos da conduta AV. Respecto a las dos ramas em que se divide o fascículo de His, a direita transcurre a longo do tabique interventricular, e quase na ponta do ventrículo direito ramificações que se distribuem por essa cavidade a rama esquerda cruza al lado izquierdo del tabique Interventricular y, ya desde su origen, de diversas ramificaciones que se distribuem pelo ventrículo esquerdo, mas que podem ser agruparse em um grupo ms anterior e superior, largo e delgado, e outro ms posterior e inferior, curto e grueso. O fato de que o rama esquerdo é ramificável desde sua origem, em contraste com o rama direito, que faz muito distal, que é um pouco de rama direita do mar um frequentemente um hallazgo electrocardiogrfico pouco significativo, Enquanto que um bloqueio de rama esquerdo requer uma lesão muito mais extensa e importante. O conhecimento da eliminação anatmica e da fisiologia da circulação coronária é necessário para a combinação de uma parte da doença de cardiago e, em particular, do infarto de miocárdio. La disposicin anatmica vara de forma considerável entre os diversos indivíduos. A importância clínica das artérias coronárias radicais em que a lesão aterosclerótica / trombática das mesmas é a causa do infarto do miocárdio e da angina de peito. Normalmente suele haber dos arterias coronarias principales: la izquierda, que nace del seno de Valsalva prximo a la valva artica anterior izquierda, y la derecha, que se origina en el seno de Valsalva colindante con la valva anterior derecha. La arteria coronaria izquierda, tras un curso de 0,5-2 cm entre a arteria pulmonar ea aurcula esquerda, se bifurcar em uma rama descendente anterior e outra denominada circunfleja. La rama descendente anterior (rama interventricular) desciende por el surco interventricular anterior, suele rodear a punta cardaca y asciende por la cara posterior en un corto trecho. A rama circunfleja recorre o surco AV esquerda e dobla para a esquerda e atrs. La arteria coronaria derecha, tras discurrir entre la arteria pulmonar y la aurcula derecha, pasa por el surco AV direito hacia atrs y suele descender, como rama interventricular posterior, por el surco interventricular homnimo. Em alguns casos, a rama interventricular posterior procede da rama circunfleja da arteria coronária izquierda. Microscopia de anastomose entre as diversas ramas coronárias, que podem ser obstruções podem ser muito evidentes na angiografia como circulação colateral, capaz de funcionar de maneira eficaz como um mecanismo de reserva. O fluxo de sangue através das artérias do ventrículo esquerdo quase por completo durante a fase diastólica, devido a que a tensão intramiocrítica durante a movimentação impede que o fluxo coronário é feito durante esta fase. En cambio, en el ventrículo derecho, durante o período de pouca tensão intramuscular durante a estopada, o fluido de sangue em ambas as fases da circulação. Como, os fatores que diminuem a pressão diastólica ou o tempo de distole (taquicardias) repercuten sobre a circulação coronária, em particular no lado esquerdo. As arterias coronárias pequenas e as arteriolas de cobrando cada uma da maior importância clnica. En este sentido, cada vez se conoce mejor o papel da doença de pequenos vasos e da angiogênese na insuficiência cardíaca e na isquemia. As arteriolas coronárias respondem fcilmente a estmulos neurohumorales (hoje são conhecidas como corazão como neurogênico, ademais de suco clásico de bomba aspirante-impelente), em particular a hipoxemia a demanda ou consumo de oxigênio por parte do miocárdio, dilatodose De tal maneira em estas circunstâncias que o fluxo coronário pode aumentar considerablemente. Para que tal dilatação do mar é essencial que o endotelio é preservado e consegue o fator de relaxamento endotelial. As venas coronarias se distribuem em dois sistemas principais. O sistema do seno coronário é constituído por vias de viagem semelhante ao das coronárias coronárias descendente anterior e circunfleja, que levam a parte maior da cabeça do ventrículo esquerdo e desembocando, um travs do seno coronário (cavidade venosa no surco AV posterior esquerdo ), En la aurcula derecha. Por outro lado, parte superior da cabeça de sangue do diâmetro ventral direito desembocou também na orelha direita por meio de orificios independentes do coronário do seno. A importância funcional da aorta e as grandes artérias na circulação estriba em que regulam a velocidade ea uniformidade da corrente sangunea. Este é o halla garantido por a elasticidade da parede arterial, esse trabalho como um regulador, então a carga do sstole carrega as paredes elétricas com energia mecânica, o qual, durante o deslocamento, como o impulso impulsionador da corrente sangunea para os vasos perifricos. Por tanto, a elasticidade vascular economizar trabalho em corazão, o próprio tempo, amortiguar a intensidade da ola sistlica cardaca. As arterias de menor calibre, e sobre todas as arteriolas, poseen abundantes elementos musculares en disposicion anular, lo que explica os cambios em sua luz vascular em resposta a diferentes estmulos nerviosos, humorales o farmacolgicos. Esta propriedade anatomofuncional determina que as arteriolas são um elemento fundamental na regulação da pressão arterial, como uma variável de sangue e um rgano ajustado para as necessidades metablicas do momento. Os capilares têm uma simples parede endotelial, um travs da qualidade que produzem o intercâmbio de substâncias com os tecidos, sendo diferente a permeabilidade nas diversas regiões. En condiciones fisiolgicas, el nmero de capilares que en un rgano determinado est abiertos a la circulacin de la sangre, vara segn sus necesidades. Si la actividad metablica del rgano en un momento dado es importante, ste receber mucha sangre y todos los capilares tienden a funcionar. Por el contrario, quando as necessidades metablicas son mnimas, o aflujo de sangue diminuye y funciona slo uma parte de los capilares. En algunos tejidos y rganos, dedos de las manos, punta de la nariz, cuerpos cavernosos do pene, rin, pulmones, etc.), artérias de feno e vnulas que são diretamente e evitam a estacin capilar intermedia. O sistema venoso recolhe a sangue dos capilares ea parte traseira na orelha direita pelo meio das venas cavas superior e inferior. Isto é feito graças a um leve gradiente de presença que existe entre o sistema venoso e a aurcula. Merced um gran elasticidad, as venas contém muita sangue, de modo que em reposição o 50-65 do volume de sangue encontra-se no sistema venoso e ademais, grandes mudanças em seu replecin hemtica no se translate por modificações importantes de presin. Sin embargo, não deve ser considerado como um sistema de condução pasivo, mas que graças à sua musculatura lisa responden a uma variedade de influências nervosas e humorales. Como, um estmulo nervioso pode originar uma constricção tal de venas que exprima para o corazão gran parte de seu conteúdo sanguneo. As velas das extremidades estão, ademais, algumas a uma mecânica mecânica da musculatura esquelética, que durante a sua contracção tiende a exprimir a sangue para o corpo, o efeito que é favorecido pelo sistema valvular venoso, que impede que uma parte dela retorne Hacia la periferia. Sistema linftico. Os linfáticos são capilares com terminação ciega formados por uma única capa de clulas endoteliais que têm acesso a partculas e protenas intersticiais, com grande capacidade, por tanto, de regulação complementar do aparelho circulatório. A funcin fundamental da circulação pulmonar consiste em um oxigênio a sangue e libera o dióxido de carbono. A artéria pulmonar, uma saída do ventrículo direito, sentar-se por diante e algo para a esquerda sobre a aorta, bifurcação do cayado artético nas artérias pulmonares direito e esquerdo. Um ligamento curto, o ligamento arterial, conecta a superfície superior da bifurcação com a parte inferior do cayado artico. Não há mais que um rudimento da conduta arterioso fetal. As paredes vasculares do sistema arterial pulmonar são dentes do ms que as do sistema arterial perifrico. Esta diferença de grandeza se desenvolveu despus do nascimento, com a fragmentação das fibras elásticas das paredes arteriais pulmonares, o que obedece provavelmente uma diminuição da diminuição da pressão arterial pulmonar. En el adulto, la presin arterial pulmonar es la sexta parte de la sistmica, y, sin embargo, el flujo pulmonar es equiparable al sistmico. Isto explica-se pela menor resistência vascular que oponha a circulação pulmonar ao passo de sangue. As arteriolas pulmonares se comportam de forma ms pasiva que las sistmicas. Reaccionan relativamente menos a los estmulos nerviosos, humorales o farmacolgicos y, ademas, de un modo diferente. As, a hipoxia arterial ea hipercapnia ocasionan vasoconstricção na circulação pulmonar, enquanto que na sistêmica produz vasodilatação. Tanto em condições fisiológicas como patolégicas, a influência eo alcance da consciência nervosa sobre o sistema vascular pulmonar não está, atualmente, bem aclarados. Existência de mecanismos reguladores de fluxo sanguneo que tendem a manter um bom intercâmbio gaseoso em diferentes reas pulmonares. Por um lado, a existência de uma zona com hipoxia alveolar ocasiona uma constricção vascular na localização, o resultado é uma maior perfusão de sangue nas zonas melhor ventiladas. Por outro lado, em zonas de pulmão pouco perfundidas produzir uma broncoconstricção local debida, posiblemente, uma diminuição na concentração de carbono. Os capilares pulmonares têm uma pressão de 7-10 milímetro Hg, o que contrasta com a pressão de 25-35 milímetro Hg de los capilares da sistmica do circulacin. Suponiendo unas paredes capilares pulmonares normales, la presin capilar tiene que elevarse hasta ms de 30 mm Hg, es decir, superar a presin osmtica, para que se produzca edema pulmonar. Por tanto, a baixa pressão para os pulmões é fundamental para prevenir o edema pulmonar. Al igual que o ovo na circulação sistêmica, muitos capilares pulmonares normalmente são cerrados, mas não como reserva, abrindo em forma pasiva antes de um fluxo maior de sangue, Aumento das pressões capilar e arterial pulmonares. As venas da circulação pulmonar drenam em quatro principais: os derechas, superior e inferior, que provêm do pulmão direito e abocan a aurcula esquerda por seu lado direito, e os esquerdos, superior e inferior, que procedem do pulmão esquerdo e que abocan En la misma aurcula por su lado izquierdo. Como na circulação sistêmica, o 50-65 do volume de sangue pulmonar é conteúdo em seu sistema venoso. A circulação pulmonar, o que recebe diretamente o contragolpe do que ocorre no coração, de alguma forma participa na mayoria das doenças cardacas. Como, a congestin pulmonar é o motivo da disnea nos casos de insuficiência cardaca do lado esquerdo. Por outro lado, a hipertensão pulmonar, qualquer que seja as causas, constituem o motivo mais importante da aparência da insuficiência cardíaca do lado direito. O sistema linftico tem tambin no pulmn um marcado inter funcional. DEFINICIN A fimosis (del griego phimos) é um trastorno do pene devido a uma estenose do orificio prepucial que impide a saída do glande, ativamente durante a flacidez, do pene, ou durante a ereccin. La fimosis é bastante frequente, sobre todo em nios, antes da adolescência. Se estima que menos de 2 dos adolescentes de 17 a padecen fimosis. La mayora de los recién nacidos varones (96) apresentar una fimosis 8220fisiolgica8221 que não requer tratamento. A idade de três a 90 de os varões pode remeter o prepucio. La prevalencia de fimosis a los 14 aos es de 0,6 a 1. Suele ter vários grados, desde uma dor dolorosa durante a erecção que deixa descobrir o glande, até uma estenose puntiforme que dificulta a micção. Tipo I: Puntiforme sin retraccin posible. Tipo II: puntiforme, exposição superficial do meato uretral. Exposição do Tipo III da metade do Glande. Tipo IV: expor do glande para acima do coronário do surco. Tipo V: exposição do Glande Se o cree da causa do Fimosis é congnita, mas o tambin pode ser debitado a retrações forçadas do prepucio dos bebês durante seu higiene por os padres, que criam anillos fibrosos no prepúcio e aderem balanoprepuciales. En el 95 de los recinos nacidos es difcil la retraccin prepucial. A los 6 meses solo el 20 de los prepucios hijo retrctiles, al ao el 50 filho retrctiles e a los 3 aos 90 filho retrctiles. Em adultos, as causas de fístula solitária são as balanopostitis crônica recidivante, sobre todo diabético, balanitis xerotica obliterante y traumatismos (diretos, actos sexuais violentos, manipulaciones urolgicas). Es importante diferenciar la fimosis de la parafimosis, urgencia urolgica producida por la inflamacin o edema del prepucio, que impide el recubrimiento del glande tras su retraccin forzada y que produce una constriccin o estrangulamiento del glande por un anillo del prepucio que se ha retrado, con riesgo de necrosis del glande, que puede ocasionar su prdida. Es relativamente frecuente en adultos con sondaje urinario y en nios tras sus primeras manipulaciones penianas. No existen datos de laboratorio o gabinete que sean especficos para el diagnostico de fimosis. Solo se observan alteraciones de laboratorio (leucocitosis), en caso de que se complique con una parafimosis u otra infeccin, por ejemplo una infeccin de vas urinarias. INDICACIONES DE TRATAMIENTO En cuanto a las indicaciones teraputicas, la American Academy of Pediatrics en su declaracin de 1999 puntualiza 8220no recomendar la circuncisin neonatal de rutina8221. Generalmente la fimosis se trata con la circuncisin mdica, realizada por un urlogo en condiciones de asepsia y con el material quirrgico necesario. Se suele realizar a partir de los tres aos de edad, pues antes, la mayora de las estrecheces prepuciales son reversibles. Cuando no se trata de una fimosis importante, despus de los tres aos de edad se puede ensear al propio nio a retraer el prepucio, durante su higiene diaria, esta es la solucin no quirrgica de la mayora de las supuestas fimosis. La mayora de los recin nacidos (96) presentan una fimosis fisiolgica, esta debido a que la superficie epitelial interna del prepucio presenta adherencias al glande. La aplicacin en estos recin nacidos de esteroides tpicos (betametasona al 0.1) es una alternativa franca para los pacientes con fimosis, aplicndola dos veces al da previa higiene del rea. Se cree que el efecto teraputico es una accin antiinflamatoria, sumada a la lubricacin y movilizacin del prepucio. Es importante tener en cuenta que esta solo es en casos de fimosis no puntiforme. La fimosis puede ser una operacin quirrgica electiva, cuando no existan alteraciones funcionales ni dolor a la ereccin ni infecciones repetitivas del pene o una parafimosis. La alternativa podra consistir en realizar una intervencin alterna que consiste en solo agrandar el dimetro del prepucio, mediante una ciruga llamada plastia de Duhamel. RIESGOS DE LA CIRUGIA DE FIMOSIS Cualquier procedimiento quirrgico entraa un cierto grado de riesgo y es importante comprender los riesgos asociados a la fimosis. La decisin individual de someterse o de someter a una intervencin quirrgica se basa en la comparacin del riesgo con el beneficio potencial. Aunque la mayora de los pacientes no experimentan las complicaciones que expondremos a continuacin. Edema e hinchazn: Es normal la aparicin de edema e hinchazn en la zona intervenidita, debido a los procesos normales de cicatrizacin. Este estado remite en pocos das. Hemorragia: Es posible, aunque infrecuente, experimentar un episodio de sangrado durante o despus de la ciruga. Si ocurre una hemorragia postoperatoria, puede requerir tratamiento de emergencia con compresin continuada para detener el sangrado o incluso la re-intervencin para llevar a cabo una hemostasia de las zonas sangrantes. Infeccin: La infeccin es infrecuente en esta zona. En determinados casos podr ser aconsejable la administracin de antibiticos de forma preventiva despus de la intervencin. Si ocurre una infeccin, el tratamiento puede incluir una ciruga adicional, la toma de antibiticos o el drenaje de colecciones infectadas. Cicatriz cutnea: La cicatrizacin excesiva es infrecuente. En casos raros pueden darse cicatrices anormales. Las cicatrices pueden ser inestticas o de diferente color al de la piel circundante. Puede necesitarse ciruga adicional para tratar cicatrices anormales tras la primera ciruga. Reacciones alrgicas: En casos raros se han descrito alergias locales al esparadrapo, material de sutura o preparados tpicos. Pueden ocurrir reacciones sistmicas, que son ms graves, frente a medicaciones usadas durante la ciruga o despus. Las reacciones alrgicas pueden requerir tratamiento adicional. Anestesia: Tanto la anestesia local como la regional y la general implican un riesgo. Existe la posibilidad de complicaciones, lesiones e incluso muerte, por cualquier tipo de anestesia o sedacin quirrgica. Otros: Usted puede no estar satisfecho con los resultados de la ciruga. Podra necesitarse realizar ciruga adicional para mejorar estos resultados. NECESIDAD DE CIRUGIA ADICIONAL Si ocurren complicaciones puede ser necesaria la ciruga adicional u otros tratamientos. Aunque los riesgos y complicaciones son raros, los riesgos citados estn particularmente asociados con la fimosis. Pueden ocurrir otros riesgos y complicaciones, pero son todava ms infrecuentes. La prctica de la Medicina y la Ciruga no es una ciencia exacta, y aunque se esperan buenos resultados, no hay garanta explicita o implcita sobre los resultados que pueden obtenerse. CONTRAINDICACIONES DE TRATAMIENTO Las nicas contraindicaciones para la circuncisin son trastornos de la coagulacin, infecciones activas y anomalas congnitas genitourianias (hipospadias, etc.). La realizacin diaria de higiene del rea prepucial es importante para prevenir complicaciones previas a la circuncisin. Esta se debe realizar nicamente con agua y jabn y es importante no realizar abrasiones en dicha rea. 1. PRONSTICO: El pronostico es por lo general favorable con ndices de complicaciones quirrgicas de apenas un 0.1. El periodo de convalecencia es de 1 semana, y la cicatrizacin completa es en alrededor de 3 semanas. El alta se realiza generalmente a las 24 hrs. de la intervencin, con medidas teraputicas en casa como lavado diario solo con agua y jabn, y aplicacin de vaselina o algn antibitico tpico. 2. COMPLICACIONES DE LA FIMOSIS: Las complicaciones de la fimosis son: - Coito doloroso, debido a la falta de deslizamiento del prepucio sobre el glande y pene. - Balanitis, debido a la acumulacin de esmegma en el espacio balanoprepucial. - Infecciones de vas urinarias. - Problemas de la miccin, que oscilan desde disuria, hasta retenciones agudas de orina de repeticin y que requieren sondeo urinario. - Cncer de pene, que aunque es rarsima se ha observado que se presenta ms en pacientes no circuncidados. 1- INTRODUCCIN. El objetivo de este artculo consiste en subrayar las similitudes y diferencias entre estas dos importantes enfermedades, ya que son las ms frecuentes entre las patologas neurodegenerativas de la tercera edad. Consideramos de inters el estudio coordinado de ambos trastornos neurolgicos remarcando los rasgos comunes y no comunes ms importantes a diferentes niveles, ya que facilita su mejor comprensin comparativa y resultando de utilidad sobre todo para los mdicos no especialistas y para el personal sanitario y paramdico. As mismo la consideracin conjunta de estas y otras enfermedades de tan amplia repercusin social y alto gasto asistencial resulta imprescindible a la hora de disear e implementar programas a largo plazo tal como el 8220Plan estratgico nacional para el tratamiento integral de las enfermedades neurolgicas8221 presentado en el ao 2002 (1) y para el desarrollo prctico de los puntos planteados en la 8220Declaracin de Madrid8221 del ao 2000. 1.a Impacto de ambas enfermedades. Las enfermedades asociadas al envejecimiento suponen actualmente uno de los mayores problemas para los sistemas sanitarios y asistenciales de los pases desarrollados, ya que el aumento de la expectativa de vida media (se calcula que en breve ms del 20 de la poblacin europea occidental superar los 60 aos) ha provocado un incremento de las patologas crnicas ligadas a la ancianidad, destacando aquellas que afectan al sistema nervioso central. La enfermedad de Alzheimer (EA) es el trastorno neurodegenerativo con mayor incidencia en la edad madura con ms de 600.000 enfermos afectando al 6-8 de los mayores de 65 aos. La enfermedad de Parkinson (EP) aparece en el segundo lugar con cerca de 100.000 enfermos afectando al 1-2 de la misma poblacin (2,3). Ambas patologas consumen una creciente cantidad de recursos mdicos, farmacuticos y sociales. Deterioran en alto grado la calidad de vida del enfermo y de sus cuidadores primarios, generalmente mujeres de la propia familia del afectado que le cuidan en un 85 de los casos en el propio domicilio. Se calcula que el 65 de los cuidadores primarios necesitarn atencin mdica o psicolgica especializada como efecto directo del estrs psicofsico del cuidar continuado, y que el 20-25 de ellos terminarn desarrollando lo que se ha venido en denominar 8220sndrome burn-out8221 o del 8220cuidador quemado8221. nicamente el 12 de las familias reciben ayuda especfica econmica o asistencial por parte del Estado, dato relevante en unas enfermedades cuyo coste medio por afectado y ao se estima de 16.000 a 20.000 euros (1). 1.b Algunas similitudes y diferencias. Ambas son enfermedades del cerebro, de naturaleza degenerativa y curso crnico y progresivo. Hoy por hoy resultan incurables ya que los medicamentos y otras tcnicas mdicas disponibles solo alivian o controlan temporalmente los sntomas pero no eliminan la causa que crea la enfermedad. No se pueden prevenir (excepto si se consolidan los estudios de neuroproteccin en curso por ejemplo con la selegilina o los factores trficos gliales). Sus causas no estn definitivamente establecidas y con probabilidad son mltiples, participando factores genticos, excitotxicos, estrs oxidativo, apoptosis, traumatismos enceflicos antiguos, exposicin a txicos ambientales o a determinadas infecciones, etc. (4,5) Tanto la EA como la EP afectan de forma prioritaria a la tercera edad, aunque no en exclusiva ya que las formas tempranas constituyen el 10 del total en el caso de la EA y el 15-20 en la EP. Muestran una mayor incidencia y prevalencia cunto ms anciana es la poblacin de estudio, duplicndose en ambas enfermedades el nmero de pacientes cada cinco aos que envejece la poblacin de ancianos. As pues la prevalencia de afectados por EA, por EP o por ambas en la franja de edad entre los 85 a 89 aos puede llegar a ser de 1 de cada 4 ancianos. La esperanza de vida de un enfermo de EP idioptica o esencial es slo unos pocos aos inferior a la de la poblacin de su misma edad, mientras que la esperanza de vida de la enfermedad de Alzheimer s se ve reducida ms sustancialmente, resultando el tiempo medio de supervivencia desde el diagnstico de ocho a doce aos. Sin embargo hay que precisar que los cuadros de Parkinson-plus (parlisis supranuclear progresiva, atrofias multisistmicas, etc.) pueden muy bien no superar los diez aos de supervivencia tras el diagnstico e incluso menos (6,7,8). En el pasado, durante dcadas, se plantearon las posibles relaciones de interdependencia entre la EA y la EP. Pero hoy da los estudios de gentica diferencial indican que en principio las enfermedades de Parkinson y de Alzheimer son dos males independientes. En este sentido los cromosomas en los que se han encontrado mutaciones genticas en la EP son el par 1, 2, 4, y 6 estando alteradas las protenas alfa-synuclena, parkin, y ubiquitina (9). En la EA se han encontrado anomalas confirmadas en genes localizados en el par 1, 14, 19, 21 y puede que el 10 mostrando alteraciones las protenas precursoras del amiloide (APP), presinilina 1 y 2, y apolipoprotena-E (APOE) (10). Partiendo de este hecho fundamental pasamos a describir las diferencias y paralelismos en los datos referentes a la neuropatologa tanto macroscpica como microscpica, la clnica sintomatolgica, los tratamientos farmacolgicos, etc. 2.a Elementos macroscpicos. No se encuentran afectadas las mismas reas cerebrales en las dos enfermedades (8). En la EP los problemas clnicos se deben a la prdida de neuronas dopaminrgicas en la pars compacta de la sustancia negra y en el rea tegmental ventral, que se encuentran localizadas en la porcin superior del mesencfalo (11). En la EA por su parte se encuentran afectadas las vas colinrgicas tanto las corticales de los lbulos tmporo-parietales como las del hipocampo (12). En las dos enfermedades tambin estn afectadas secundariamente otras reas del cerebro: en la enfermedad de Parkinson el ncleo estriado y el lbulo frontal, y en la enfermedad de Alzheimer la corteza entorrinal y otras reas corticales y dienceflicas. 2.b Elementos microscpicos. En la enfermedad de Alzheimer la evolucin y gravedad de la demencia va parejo al desarrollo en el cerebro de numerosas placas neurticas seniles, depsitos beta-amiloides perivasculares (pptidos de 42 aminocidos) y neuronas con ovillos neurofribilares (12). Estos signos slo son visibles al microscopio, y aunque a veces tambin se detectan en el cerebro del afectado de Parkinson no aparecen en una cantidad significativamente distinta a la de ancianos sanos no demenciados. Ms tpico en pacientes parkinsonianos es la existencia dentro de muchas neuronas dopaminrgicas de unos acmulos hialinos conocidos como cuerpos de Lewy (13). que nada tienen que ver con la proteina amiloide del Alzheimer. Cuando estos cuerpos de Lewy existen en alto nmero y no slo en la substancia negra del mesencfalo sino tambin en la neuronas de la corteza cerebral, la demencia est casi asegurada en se paciente. De hecho a estos cuadros clnicos ya no se les considera enfermedad de Parkinson sino que les diagnostica como enfermedad de cuerpos de Lewy difusos y conllevan un peor pronstico (8). 2.c Alteraciones en la neurotransmisin. El neurotransmisor fundamentalmente alterado en la EP es la dopamina mientras que en la EA el principal neurotransmisor afectado es la acetilcolina. Aunque de nuevo hay que apuntar que en ambas enfermedades tambin se pueden encontrar alterados la serotonina, el GABA, el cido glutmico, diversos neuropptidos, etc. (11). Podemos citar anecdticamente el hecho que en la enfermedad de Parkinson tambin se encuentra alterado el metabolismo del neurotrasmisor acetilcolina aunque por otro mecanismo diametralmente dispar que en la enfermedad de Alzheimer. En la EP en el ncleo estriado existe un disbalance secundario colinrgico debido al dficit primario de dopamina. Por ello los frmacos anticolinrgicos son usados como medicamentos anti-parkinsonianos de discreta efectividad sintomtica en la E. P. mientras que los medicamentos anticolinestersicos son hoy da el paliativo ms til en la E. A. 3- FARMACOLOGA. Los medicamentos que hoy da se disponen en la EA y la EP y en la mayora de las neuropatologas degenerativas son paliativos o sustitutivos pero no resolutivos, alivian los sntomas durante un perodo de tiempo pero no curan el proceso morboso de base. Es decir que los frmacos antiparkinsonianos y contra la enfermedad de Alzheimer pueden retrasar pero no parar la evolucin del cuadro. La farmacoterapia especfica para la enfermedad de Parkinson surge en la dcada de los aos sesenta al encontrar una forma eficaz de aportar por va oral la dopamina que le falta al cerebro del parkinsoniano en forma de su precursor L-dopa (11). Posteriormente se ha desarrollado otra til lnea farmacolgica, la de los agonistas dopaminrgicos, que mimetizan el efecto de la dopamina actuando directamente sobre los receptores dopaminrgicos: apomorfina, bromocriptina, lisurida, pergolida, pramipexol, ropirinol, cabergolina. Tambin se usan contra la EP los inhibidores del metabolismo enzimtico de tipo ICOMT (entacapona y tolcapona) o de tipo IMAO-B (selegilina), los medicamentos anti-colinrgicos (biperideno, prociclidina, trihexifenidilo), y la amantadina (14). En un cierto nmero de pacientes con EP es til la intervencin neuroquirrgica conocida como estimulacin profunda subtalmica bilateral, en la que se implantan unos electrodos con los que, regulando a voluntad los impulsos elctricos que se hacen llegar a determinados ncleos y circuitos neurolgicos, se logra reducir los sntomas parkinsonianos en tal medida que la dosis necesaria de l-dopa sea de hasta un 50 menos (11). Por otra parte los investigadores de la enfermedad de Alzheimer han desarrollado ms tardamente en la dcada de los aos noventa la primera lnea de medicamentos especficos para esta enfermedad: son los inhibidores de la acetilcolinesterasa: donepezilo, tacrina, rivastigmina y galantamina (15) con la limitacin de que solo han logrado demostrar eficacia clnica en las fases iniciales y medias de la EA pero no en la fase grave (16). Muy recientemente se ha comercializado la memantina, un novedoso medicamento va glutamato con esperanzadores resultados en las fases avanzadas de la EA (17) as como posible tratamiento para la demencia en la EP. Como medicamentos de segunda lnea se usan en la EA los AINES, estrgenos como protectores en la mujer, la vitamina E-alfa, los nootropos y vasodilatadores cerebrales (piracetam, Ginko biloba, etc.) todos ellos con resultados clnicos meramente discretos, discutidos o no bien demostrados (4). La neurociruga no es una opcin eficaz en el arsenal teraputico contra la EA (15). 4- SINTOMATOLOGA. En la enfermedad de Parkinson resultan ms tpicos y evidentes los problemas de control de movimientos: temblores de reposo, rigidez muscular (hipertona), lentitud en la ejecucin de movimientos (bradicinesia) y en el inicio del movimiento (acinesia), alteracin de reflejos posturales y del equilibrio con posibles cadas, parlisis de la marcha ocasionales (congelaciones) (18). En el Alzheimer son propios los problemas mentales cognitivos que se conocen como demencia: deterioro de memoria hasta amnesia, dficit de juicio y pensamiento, desorientacin personal y tmporo-espacial, y el sndrome clsico de agnosia-apraxia-afasia: deficiencias en la capacidad intelectiva de reconocimiento de objetos, prdida de capacidad mental para realizar actividades, y dficit del lenguaje (19). Tambin aparecen con frecuencia en las dos enfermedades otros sntomas secundarios: insomnio, trastornos de la alimentacin, trastornos para la comunicacin, problemas urinarios, estreimiento, dificultades de la deglucin, trastornos visuales, dolores neuropticos, depresin y angustia, sntomas psicticos, problemas de conducta, que pueden ser tan graves e interfirientes con una aceptable calidad de vida como los sntomas principales de cada enfermedad. (8). As mismo en la prctica clnica se tratan cuadros de transicin y mixtos: sndromes Parkinson-Demencia tales como la enfermedad de Guam, la enfermedad de cuerpos de Lewy difusos o las atrofias crtico-basales. En la enfermedad de Parkinson avanzada (y sobre todo en los cuadros de Parkinson-Plus) se desarrollan dficits mentales propios de la demencia hasta en un 35 de los casos (20). Y en casi 1 de cada 4 de los parkinsonianos demenciados muestran en su cortex cerebral algn signo patolgico de los tpicos de la EA. Paralelamente 2 de cada 3 pacientes de Alzheimer avanzado muestran trastornos motores de tipo parkinsoniano con temblor-rigidez en ms de la mitad de los casos (7). 5- TRASTORNOS NEUROPSICOLGICOS. 5.a Demencia. Hacemos notar, ante todo, que la demencia es consubstancial con la EA: necesariamente todo paciente con enfermedad de Alzheimer sufre de demencia. Sin embargo en la EP la demencia es contingente: unos parkinsonianos la desarrollarn y otros no lo harn. La demencia as pues tambin se puede detectar en la EP, aunque los sntomas cognitivos no son tan propios ni de tanta intensidad ni tan frecuentes como en la EA. Aproximadamente un 12 de los enfermos de Parkinson llegan a desarrollar una demencia muy parecida a los de Alzheimer, llamada tipo cortical. Pero lo que es mas relevante, casi 1 de cada 3 parkinsonianos con larga duracin de su enfermedad llegan a padecer una forma especial de demencia, conocida como tipo frontosubcortical (21). En general padecen demencia los enfermos de E. P. mas ancianos, los que se encuentran en estado IV V de la escala Hoehn-Yahr, los afectados de parkinsonismos atpicos, los enfermos con claro predominio del componente acintico, y asimismo parece ser que es algo mas frecuente en las mujeres. La forma de demencia frontosubcortical incluye sntomas de lentitud extrema del pensamiento (bradipsiquia), dificultades para toma de decisiones con perseveracin de estrategias que ya no son adaptativas debido a falta de flexibilidad para cambiarlas (sndrome frontal disejecutivo), carencia de iniciativa y apata, dificultad para sacar rendimiento al potencial cognitivo que sigue teniendo el paciente, baja fluencia lxica, merma en la atencin activa y mantenida, problemas de recuperacin de la memoria, dficit en la memoria de trabajo y procedimental (22). Tambin es propia de otras enfermedades neurolgicas como la parlisis supranuclear progresiva o la corea de Huntington. 5.b Trastornos de memoria. El dficit de memoria declarativa (semntica y episdica) suele ser uno de los sntomas mas tempranos a travs de los que se manifiesta clnicamente la enfermedad de Alzheimer y aumenta su gravedad con la progresin del mal hasta desembocar en franca amnesia generalizada. Los problemas de memoria de los que se queja el enfermo de Parkinson no son los mismos que los que muestra el paciente de Alzheimer (23). En el parkinsoniano no suele haber una afectacin de la memoria tan global y profunda como en la EA. Un enfermo de Alzheimer puede llegar a olvidar el nombre de sus hijos o de la calle donde vive, no recordar en qu ao y mes est, y no ser casi capaz de retener la menor informacin de un da para otro o e incluso por breves minutos. Estos problemas amnsicos tan profundos y la incapacidad de aprendizaje que conlleva no aparecen en la EP. En la enfermedad de Parkinson se pueden detectar problemas leves o moderados de acceso a los registros de memoria semntica en un 60 de los casos: en el paciente de EP no hay olvido de los datos aprendidos pero puede no tener facilidad para llegar a ellos espontneamente. Sin embargo con la ayuda de ciertas pistas externas el paciente reconoce o recupera el recuerdo, lo que indica que no se haba producido olvido sino meramente una dificultad para el acceso a la informacin retenida. Esto no ocurre as en la enfermedad de Alzheimer en donde los datos previamente aprendidos se olvidan definitivamente o no se llegan a fijar en la memoria tras breves minutos lo que redunda en una notoria incapacidad para los nuevos aprendizajes (24). Los pacientes de EP, al contrario que los de EA, pueden padecer alteraciones tempranas de la memoria procedimental con dificultades para aprender destrezas motoras o perceptivas y realizar rutinas comportamentales (20). Ya en la fase media de la enfermedad de Parkinson la memoria de trabajo se encuentra lastrada debido a lo cual el parkinsoniano muestra ciertas dificultades para manejar mentalmente varios datos de forma simultnea. Adems se ha encontrado que el procesamiento de los recuerdos en la EP son lentos (dependiente de la bradipsiquia general propia del parkinsoniano) y que una vez que el paciente ha llegado a ellos a veces no puede desembarazarse fcilmente de se registro de memoria, como si no se lograra borrar la pantalla mental del recuerdo y persistieran en la mente ms tiempo del necesario por ello unos datos recordados pueden interferir con otros datos nuevos. 5.c Dficits cognitivos. La lgica bsica del pensamiento y juicio se encuentra muy alterada en la EA, resultando un sntoma propio de las fases medias de la enfermedad que empeora con la evolucin del cuadro y que se debe a la propia degeneracin de las estructuras corticales sin embargo este trastorno cognitivo no suele ser propio de la EP en la que se tarda mucho tiempo en empobrecerse cuantitativa y cualitativamente el Cociente Intelectual (25). De hecho si en un enfermo de Parkinson aparece confusin en el pensamiento, delirios, ideas extraas y alucinaciones se consideran como efectos yatrognicos secundarios negativos de la medicacin dopamimtica (psicosis txicas o delirium confusional) producidos por la sobreestimulacin pulstil de los receptores dopaminrgicos. Estas alteraciones del pensamiento y la percepcin suelen ser reversibles en la EP y se controlan eliminando agonistas, disminuyendo la dosis de L-dopa, y si fuese necesario recetando neurolpticos atpicos tipo clozapina o quetiapina (26). En la enfermedad de Alzheimer los trastornos cognitivos no son reversibles ni suelen mejorar substancialmente con la medicacin ya que hay deterioro de las estructuras neurolgicas cerebrales. Hoy da se puede razonablemente esperar que se retrase el declive cognitivo en las fases inicial y media de los enfermos de EA con el uso de los modernos anticolinestersicos y asimismo se puede controlar los sntomas psicticos y de conducta (tal como agresividad o vagabundeo) con una amplia gama de frmacos neurolpticos, que incluyen (con reservas) los conocidos como 8220tpicos8221 tales como el haloperidol (27) desaconsejados totalmente en la enfermedad de Parkinson. En los enfermos de Parkinson se detecta con mucha frecuencia un sntoma cognitivo consistente en un enlentecimiento general de todas las funciones mentales. Se conoce como bradipsiquia a este sntoma y es muy tpico de la EP y otras enfermedades subcorticales, encontndose de forma significativa en un 70 de los parkinsonianos. Con tests psicolgicos adecuados y sensibles se puede detectar incluso en fases muy precoces de la enfermedad, en pacientes recin diagnosticados y an no medicados (21). La bradipsiquia cognitiva no es igual a depresin emocional no se deben confundir ambos trminos clnicos ya que no se trata de una inhibicin disfrica de la inteligencia. En la enfermedad de Parkinson la depresin es una alteracin emocional que aparece como complicacin frecuente ya que hasta un 60 de los pacientes la sufren en algn momento. Tambin es comn en la enfermedad de Alzheimer, diagnosticndose en un 40 de los casos (23). Pero el funcionamiento del psiquismo bradifrnico realmente se vuelve mas lento y rgido en general, y se asocia en la EP a serios problemas para realizar dos tareas a la vez, a la perseveracin de respuestas, a una escasa flexibilidad cognitiva para cambiar de estrategias mentales (28,29), baja creatividad, falta de iniciativa y aplanamiento de la personalidad. El paciente parkinsoniano muestra dificultades de origen primariamente neurolgico y no slo emocional para formular objetivos y planes, decidir qu parte de la informacin es relevante y cual no, iniciar acciones segn estrategias adaptadas a las nuevas situaciones, controlar la marcha de esas acciones a travs de una autoevaluacin constante, valorar el progreso del plan elegido, reconocer la necesidad de parar la actividad y modificar el plan inicial, etc (30). A este complejo sintomatolgico se le conoce como sndrome disejecutivo y responde a un trastorno de los lbulos frontales cerebrales detectable mediante pruebas tales como SPECT y PET (31) y dependiente fundamentalmente de la alteracin dopaminrgica de los sistemas mesocorticales. Sin embargo en algunos casos la depresin puede ser tan intensa que el paciente de EP se encuentra tan inhibido mentalmente que puede parecer que tiene una demencia irreversible. Pero tratado con antidepresivos y atencin psicolgica mejora rpidamente su rendimiento cognitivo, revelndose su naturaleza afectiva y no orgnica. Estos casos (hasta un 10 de las depresiones E. P.) se conocen como pseudo-demencias depresivas. Por otra parte tambin se ha encontrado que en un alto nmero de casos estas pseudo-demencias son el prdromos de posteriores verdaderas demencias, indicando tempranamente la pseudo-demencia un serio trastorno subyacente de neurotrasmisores (32). Por ello el seguimiento cercano de una supuesta pseudo-demencia es inexcusable. 5.d Trastornos del lenguaje y habla. En ambas enfermedades son frecuentes los problemas de comunicacin. Puede llegar a desarrollarse un cuadro de mutismo en la EP y la EA pero sus causas y mecanismos son muy diferentes (25,29). En la enfermedad de Alzheimer aparece un cuadro de afasia porque se pierde la capacidad de la comprensin y expresin del lenguaje como proceso mental bsico: ya no se sabe hablar. En la enfermedad de Parkinson son los aspectos motores del habla lo que se alteran provocando disartria: parlisis de cuerdas vocales, rigidez de lengua y laringe, dbil soplo respiratorio: ya no se puede hablar correctamente con una vocalizacin y entonacin adecuadas. Un sntoma temprano del enfermo de Alzheimer consiste en el uso de palabras-comodn genricas (sa cosa), y finalmente las frases estn mal construidas sintcticamente y son confusas y deshilachadas, por lo que no se entiende bien de qu hablan los pacientes de EA. Estos sntomas no suelen ocurrir en la enfermedad de Parkinson. El parkinsoniano puede llegar a tener serios problemas para hacerse entender verbalmente porque no vocaliza claro y habla casi en susurros, pero las palabras que usa son correctas y expresa bien sus ideas. Su capacidad bsica del lenguaje no se ha perdido como en la EA, sino que no puede articular y entonar bien. Sin embargo tambin hay que resaltar que la fluencia verbal, dependiente del dficit frontal, se encuentra tpicamente disminuida en el paciente de EP debido a ello genera pocas palabras de una categora dada cuando se le pide, por ejemplo, palabras que sean frutas, o que comiencen por 8220s8221 (21).Las Vegas, Nevada Area Managing Member at Pand K Management Civil Engineering James Cline Atlanta, Georgia Intellectual Property Attorney at Sutherland Asbill Brennan LLP Law Practice Skills: Patents, Intellectual Property, Patent Prosecution, Due Diligence, Medical Devices Education: University of Tennessee College of Law 2007 2010 J. D. Law Georgia Institute of Technology 1999 2004 B. S. Mechanical Engineering Experience: Sutherland Asbill Brennan LLP April 2012 Present United States Patent and Trademark Office February 2011 March 2012 Alston Bird LLP May 2009 July 2009 Waddey Patterson, P. C. May 2008 June 2008 Medtronic January 2005 July 2007 The Coca-Cola Company January 2001 May 2003 Joe Malacalza Greater Denver Area Project Manager at IBM Computer Software Skills: IT Project Program. Sailing, Painting, PMP, Business Process, Business Analysis, Global Delivery, IT Outsourcing, Program Management, IT Strategy, Project Portfolio. Disaster Recovery, Solution Architecture, Integration, Management, Project Delivery, System Deployment, Enterprise Architecture, PMO, IT Service Management, Agile Project Management, Software Project. Resource Management, MS Project, Requirements Analysis, ITIL, Outsourcing Education: Clarkson University 1974 1978 Bachelor of Science (BS), Math/Comp Sci The George Washington University Masters Certificate, Project Management Experience: IBM June 1978 Present Glen Kuiper Des Moines, Iowa Area Independent Nonprofit Organization Management Professional Nonprofit Organization Management Skills: Community Outreach, Customer Service, Nonprofits, Strategic Planning, Public Speaking, Fundraising, Microsoft Office, Program Management, Management, Research, Teaching, Microsoft Excel Experience: Self employed Area University Area DirectorIowa State UniversityJune 1968 June 1998 Ana Walsh New York, New York Christine Naish Naccarelli Alameda, California Mind Body Coordinator at Harbor Bay Club Health, Wellness and Fitness Skills: Wellness, Fitness, Nutrition, Fitness Training, Personal Training, Holistic Health Education: University of California, Los Angeles 1986 1993 Bachelors degree, Sociology Alabama School of Fine Arts 1984 1986 Dance Experience: Trabocco Kitchen and Cocktails August 2013 Present Harbor Bay Club January 2002 July 2014 David David Hopewell Sr. Ngangmi Sidonie Wichita Falls, Texas Area student at Palawan Biodiesel Development Corporation Renewables Environment Amy Gallaher Tampa/St. Petersburg, Florida Area Financial Aid Team Manager Higher Education Skills: Student Services, Higher Education, Research, Microsoft Office, Excel, PowerPoint, Management, Microsoft Excel, Student Affairs, Grants, Community Outreach, Customer Service, Team Building, Student Development, Student Financial Aid, Public Speaking, Staff Development, Nonprofits, Strategic Planning, Enrollment Management, Career Counseling, Leadership, Resume Writing Education: University of Central Florida 1997 2001 Bachelor of Arts (B. A.), Anthropology Portland State University Experience: University of South Florida February 2012 Present Portland State University January 2005 August 2011 Western Culinary Institute January 2003 January 2005 Lili An Greater Philadelphia Area Medical Physicist at Cooper University Hospital Medical Practice Karen Brandon San Antonio, Texas Area Assisting priest at St. Pauls Episcopal Church Religious Institutions Skills: Liturgy, Theology, Spiritual Direction, Pastoral Care, Religion, Preaching Education: UVA 1994 1995 Master of Science (MS), Medical Ethics Southwestern Baptist Theological Seminary 1971 1981 Master of Divinity (M. Div.), D. Min. Theology and Religious Vocations Experience: St. Pauls Episcopal Church August 2012 Present LaPorte County Histo Society Ryan Post Des Moines, Iowa Area Credit Underwriter II at DLL Financial Services Skills: Microsoft Excel, Microsoft Word, Microsoft SQL Server, Hyperion Reports, Oracle Reports, Business Objects Data. QuickBooks, Leadership Education: University of Northern Iowa 2009 2012 Bachelor of Arts (B. A.), Finance North Iowa Area Community College 2008 2009 Associate of Business, Business Administration and Management, General Experience: DLL February 2015 Present GE Healthcare January 2013 July 2013 Farmers State Bank August 2011 December 2012 Northwestern Mutual May 2011 August 2011 John Joyce Ness La Crosse, Wisconsin Retired at Marta C. Turksel, Educational Consulting Education Management Jerlisa Johnson Baltimore, Maryland Area Site Director at Edgewood Management, Inc. Nonprofit Organization Management Skills: Performance Management, Public Speaking, Training, Customer Service, PowerPoint, Customer Satisfaction, Microsoft Office, Employee Relations, Recruiting, Change Management, Program Management, Human Resources, Leadership Development, Team Building, Policy, Management Education: Anne Arundel Community College 2006 2013 Associate of Arts (A. A.), Transfer Studies, 3.5 Experience: Edgewood Management, Inc. April 2011 Present The Ravens Group, Inc. April 2009 April 2011 Sherri Moorer Cleveland/Akron, Ohio Area Manager at Available Tax Services Consumer Services Jaimie Jackson Portland, Oregon Area Accounts Manager at Navigate Wireless Digital Wireless Ben Pokines Utica, New York Area Systems Engineer at North Point Defense Defense Space Skills: Perl, C, Software Development, Systems Engineering, Computer Science, Machine Learning, Pattern Recognition, Artificial Intelligence, Proposal Writing Education: State University of New York Institute of Technology at Utica/Rome 2007 2011 Master of Science (M. S.), Computer Science St. John Fisher College 2003 2007 Bachelor of Science (B. S.), Mathematics Experience: North Point Defense, Inc July 2015 Present SRC May 2013 July 2015 Oasis Systems October 2007 May 2013 Charles Lawton Greater Milwaukee Area Information Technology and Services Skills: Windows Server, VMware, Server Architecture, Active Directory, SAN, iSCSI, Servers, DNS, Linux, Operating Systems, Mac OS X, Network Administration, Documentation, Firewalls, Ubuntu, System Administration, Windows 7, Computer Hardware, Network Security, Databases, Troubleshooting, Security, HTML, SharePoint, Blogging, Audio Editing, Audio Engineering, Audio Post Production, Audio Processing, Sound Design, Logic Pro, Apple, OS X, WAN, Microsoft SQL Server, MySQL, Information Technology, Data Center, Networking, SQL, Apache, Microsoft Exchange, Project Management, Software Documentation Jenny Church Louisville, Kentucky Area Sales at Officeware Inc Business Supplies and Equipment Education: Spalding University BS, Communications Mark E. Green, MBA Dallas/Fort Worth Area Regional Operations Manager / Campaign Director, Strategist Fundraiser Hospital Health Care Skills: Healthcare, Team Building, Marketing Strategy, Consultative Selling, Business Planning, Account Management, Vendor Relations, B2B, Competitive Analysis, Customer Relations, Team Leadership, Budget Management, Problem Solving, Inventory Management, Sales Presentations, Coaching, Customer Service, Medical Devices, Teamwork, Emotional IQ Skills, Sales Prospecting, Operations Management, C-Suite Negotiations, New Product Launch . Microsoft Office, Project Management, Budgets, Sales Operations, Hospitals, Selling, Training, Management, Sales, Urology Education: Southern Methodist University - Cox School of Business Master of Business Administration (M. B.A.), Marketing Trinity College-Hartford Master of Arts (M. A.), History Trinity College-Hartford Bachelor of Arts (B. A.), Political Science Northwest Catholic HS Experience: DaVita Kidney Care November 2014 September 2015 Lisa Green, 2014 Candidate for Judge - Dallas County Criminal Court 5 June 2013 November 2014 Philips Healthcare November 2010 January 2013 Boehringer Ingelheim December 2006 November 2009 Pfizer February 2003 December 2006 Comerica Bank March 1997 January 2002 Capital Community-Techical College September 1993 August 1995 Faith Duckett Tallahassee, Florida RN at Tallahassee Memorial Hospital Hospital Health Care Susan Michalski Annapolis, Maryland Secondary Reading Resource Teacher at Anne Arundel County Public Schools Education Management Cheryl Ottenritter Washington D. C. Metro Area Creative Director, Ott House Audio Motion Pictures and Film Skills: Dialogue Editing, Sound Editing, Mixer, Voice Acting, Sound, Audio Editing, Pro Tools, Television, Audio Post Production, Commercials, Radio, Video Editing, Post Production, Film, Producing, Documentaries, Sound Design, Video Production, Video, Recording, Final Cut Pro, Film Production, Broadcast, Audio Engineering, Voice Over, Media Production Education: Auburn University 1984 1989 Bachelor of Music, Theory and Composition Auburn University 1984 1989 Bachelors Degree, Jazz Studies Experience: Ott House Audio 2007 Present Team Sound and Vision, Washington, DC January 2003 December 2006 Berwyn Editorial, New York, NY September 2000 January 2003 Lower East Side Audio, New York, NY January 1999 September 2000 Henninger Media Services 1996 1998 susan erlendson Los Gatos, California Visual Artist Arts and Crafts Yair Gaitan Betty Tang Greater Boston Area Scientist at Pfizer Inc Pharmaceuticals Skills: Drug Discovery, Pharmacology, In Vivo, In Vitro, Oncology, ELISA, Pediatric Cardiology, Immunology, Biochemistry, Biotechnology, Diabetes, Cardiology Education: Peking University Doctor of Medicine (MD), Medicine University of Pennsylvania, School of Arts and Sciences Psychology Experience: Pfizer Pharmaceuticals July 2007 Present Novartis August 2003 March 2007 Harvard School of Public Health June 2000 May 2006 AstraZeneca Pharmaceuticals June 2000 August 2003 Abramson Cancer Center, University of Pennsylvania School of Medicine 1995 2000 University of Miami Medical School 1989 1995 Affiliated Childrens Hospital of Capital Institute of Pediatrics 1983 1989 Andrew Kressel Greater New York City Area Massage Pain Relief Specialist at Melt Massage Therapy Health, Wellness and Fitness Skills: Sports, Injury, Bodywork, Public Speaking, Relaxation, Therapeutic Massage, Pain Management, Chronic Pain, Yoga, Entrepreneurship, Wellness, Stress, Therapists, Small Business, Sciatica, Bowen Therapy, Stress Management, Healing, Alternative Medicine, Wellness Coaching, Wellbeing, Holistic Health, Stretching, Reiki, Myofascial Release, Energy Healing Education: Connetquot HS Experience: Melt Massage Therapy June 2014 Present Bowenwork Long Island April 2005 Present The Bowenwork Zone 2004 Present Juan Briones, Jr. Greater Los Angeles Area Finance Professional in the Entertainment and Consumer Goods Industries Entertainment Skills: Financial Modeling, Financial Analysis, Forecasting, Budgeting, Business Planning, Entertainment, Music, PL, Sales Analysis, Strategic Financial. Business Analytics, Economic Forecasting, Promotional Marketing, Promotions, Event Planning Education: University of California, Los Angeles - The Anderson School of Management MBA, Finance University of Pennsylvania BA, Economics Spanish Literature University of Sevilla - Spain Semester Program Abroad Experience: EMI Music 2011 Present Vivendi - holding company of Universal Music Group 2010 2011 Universal Music Group 2007 2010 Univision Communications, Inc. 2002 2007 The Goetzman Group 2000 2002 Universal Studios 1998 2000 The Coca-Cola Company 1993 1998 Franklin Alexander Cantonment, Florida Manufacturing Supervisor at Ascend Performance Materials Chemicals Skills: Continuous Improvement, Root Cause Analysis, SAP, Lean Manufacturing, Manufacturing, Process Improvement, Materials Management, Process Safety, Manufacturing. Polymers, Process Optimization, Chemical Engineering, Cross-functional Team. Engineering, Factory, ISO, Process Control, Process Simulation Education: University of West Florida 2013 2015 Master of Science Administration, Leadership, 3.66 University of Mobile 2013 Bachelor of Science (B. S.), Behavioral Social Science Pensacola State College 2000 Certificate of Applied Science, Emergency Medical Technology/Technician (EMT Paramedic) James H Faulkner State Community College 1985 Associate of Science (A. S.), Accounting and Business/Management Experience: Ascend Performance Materials June 2009 Present Solutia Inc. November 2003 June 2009 Solutia Inc. January 2000 November 2003 Monsanto May 1994 December 1999 John Francis Roberts Greater Los Angeles Area VPMARKETING at Health Guard LLC Insurance Education: LA SALETTE COLLEGE 1992 1995 leeroy patty Springfield, Louisiana transportation at allen leblanc Construction Anthia Diaz New York, New York After School Group Leader at KIPP NYC Higher Education Skills: Bilingual, Spanish-speaking, Organization, Microsoft Excel, Microsoft Word, Communication, Good with children, Event Planning, Spanish, Social Media, Editing Education: Wesleyan University 2011 2015 Darien High School 2007 2011 High School Diploma, 9th-12th Experience: KIPP NYC September 2014 Present Wesleyan University January 2013 May 2014 Wesleyan University August 2013 December 2013 Silver Bay YMCA July 2011 August 2011 The Community Fund of Darien March 2011 June 2011 EC Scott Group February 2010 June 2011 P. S. 1 July 2009 August 2009 Iona Jordan Day Care Center July 2009 August 2009 Amy Beale Corpus Christi, Texas Adoption counselor and Animal Rescue at Guld Coast Humane Society and Guardians Rescue Nonprofit Organization Management Experience: Gulf Coast Humane Society and Guardians Rescue January 2013 Present Wade Crozier Americus, Georgia Project Manager at Metropower Hospital Health Care Skills: Healthcare, Industrial, Commercial Contruction, Agriculture, Process Scheduler, Industrial Engineering, Strategic Planning, Customer Service, Construction Management, Project Planning, Contract Management, Project Management, Team Building, Contract Negotiation Education: Georgia Southwestern State University 2005 2008 Bachelor of Business Administration (B. B.A.), Business Administration and Management, General Experience: MetroPower January 2009 Present Sumter Regional Hospital October 2003 January 2009 James Fitzgibbon San Francisco Bay Area Group Director at Physiotherapy Associates Hospital Health Care Education: Trinity College Dublin 1993 1997 Experience: Physiotherapy Associates June 2007 Present Jane Burnson Jennifer Lanning-Reyes Daytona Beach, Florida Area Interior Designer, Total Home Interiors Design Skills: Project Management, Construction, Interior Design, Sales, Space Planning Education: University of Central Florida 1996 2000 Deltona High School 1988 1996 Daytona State College Design Experience: Total Home Interiors 2006 Present Design Connection 2006 2007 Centex Design Center October 2004 July 2006 KB Home January 2001 October 2004 Bill Carrick El Paso, Texas Retired, USAA, Adjuster Insurance Patricia Sloan Louisville, Kentucky Area Executive Director CSI Louisville Construction Skills: Green Building, Construction, Submittals, LEED, LEED AP, Contractors, Building Materials, Energy Efficiency, Sustainability, Architectural Design, Renovation, Construction Management, BIM, Sustainable Design, Space planning, Contract Negotiation Experience: Construction Specifications Institute January 2009 Present Sloans Taxidermy January 2009 Present McGraw-Hill Construction March 1973 April 2007 Elizabeth Doggett Greenville, South Carolina Area Consumer Services Professional Consumer Services Elaine Elaine Paglia Newburyport, Massachusetts SVP Customer Service at Salem Five Bank Banking Sam Wiener Malvern, Pennsylvania service tech at Springer Pumps LLC Consumer Goods Education: Henderson High School 1971 Experience: Springer Pumps LLC February 2015 Present Kim Emmett Chuck Karnes Greater Minneapolis-St. Paul Area National Sales Manager National Accounts Grocery at Jack Links Beef Jerky Wholesale Skills: Wholesale, Forecasting, Supply Chain, Inventory Management, Logistics, Sales Management, Supply Chain Management, Merchandising, Purchasing, B2B, Negotiation, New Business Development, Team Building, Team Leadership, Procurement, Business Planning, Account Management, PL Management, Key Account Management, Management, Product Development, Income Statement, Strategic Planning, Grocery, Sales, Coaching, Customer Service, Retail, Process Improvement, Cross-functional Team. Budgets, Contract Negotiation, Inventory Control, Operations Management, Project Planning, Pricing, Business Strategy, Hiring, IRI, National Accounts, National Account. Key Account Development, Direct Store Delivery, Sales Operations, Market Planning, Competitive Analysis, Profit, Selling, Private Label, Warehousing Experience: Jack Links Beef Jerky August 2013 Present Nash Finch Company November 2008 February 2012 McLane Cumberland July 1997 November 2008 Fleming Companies August 1993 July 1997 Fina Petroleum/Texaco Inc March 1987 August 1993 Kara Flowers Garden City, Michigan Restaurants Professional Restaurants Education: Eastern Michigan University 2009 2011 Bachelor of Science, Hotel and Restaurant Management Experience: Old Chicago Restaurants August 2014 Present Papa Vinos Italian Kitchen July 2008 June 2014 Susan Susan Teti Carl Kipper Davenport, Iowa production at Interstate Brands Corporation Food Production Vince Matal Raleigh, North Carolina Director at EntreDot Management Consulting Skills: Project Planning, Management, Marketing, Human Resources, Strategy, Business Strategy, Coaching, Business Development, Management Consulting, Strategic Planning, Team Building Education: UNC Greensbor 1970 1972 No, Graduate work in Business Ohio Wesleyan University 1958 1962 Bachelors degree, Political Science and Government Experience: EntreDot March 2012 Present Cary Innovation Center 2012 Present Talis November 1999 December 2011 IBM May 1967 November 1994 Ellana Tyles Toronto, Canada Area Registered Dental Hygienist at Ellesmere Dental Centre Health, Wellness and Fitness Skills: Patient Education, Dentistry, Nutrition, Teeth Whitening, Healthcare, Restorative Dentistry, Health Education, Cosmetic Dentistry, Wellness, Periodontics Education: George Brown College 1995 1996 Dental Hygienist University of Toronto 1991 1995 Bachelor of Science, Microbiology Experience: Ellesmere Dental Centre 1996 Present Alene Pierro Rochester, New York Studio Manager at Richard Margolis Photography Photography Skills: Photography, Image Manipulation, Digital Imaging, Fine Art Photography, Web Design, Adobe Creative Suite, Marketing, Art Direction, Digital Photography, Adobe Bridge, Portrait Photography, InDesign, Writing, Grant Writing, Digital Cameras, Analog Photography, Digital Printing, Post Production, Microsoft Office, Italian, Studio Lighting, Archiving, Retouching, Photo Restoration, Film Scanning, Scuba Diving, Underwater Photography, Asset Management, Arts Administration, Office Administration, Management, Studio Management, Photoshop, Social Media, Image Editing, Graphic Design, Mac Education: Rochester Institute of Technology 2008 2012 Bachelor of Fine Arts, Fine Art Photography, Minor in Italian Language, 3.6 Experience: Richard Margolis Art Architectural Photography February 2013 Present Rochester Institute of Technology June 2012 July 2013 OBagelos Bakery September 2009 August 2011 Myers Creative Imaging November 2010 April 2011 Andrea Dapueto Photography May 2010 July 2010 Infinite Images Photography September 2007 August 2008 Anastasia Bizyaeva Berkeley, California Undergraduate Student Researcher at UC Berkeley Physics Knobloch Group Research Skills: Python, MATLAB, C, ROOT, Final Cut Pro, Physics, Data Analysis, Microsoft Excel, Teaching, LaTeX, LabVIEW, Matlab Education: University of California, Berkeley 2012 2016 Bachelors degree, Physics Marina High School 2008 2012 Experience: UC Berkeley Physics - Knobloch Group March 2015 Present UC Berkeley Athletic Study Center August 2013 Present InstaEDU August 2014 Present UC Berkeley February 2015 May 2015 Lawrence Berkeley National Laboratory January 2014 January 2015 CalTV 2012 2013 Angela Abrecht Washington D. C. Metro Area Tracy Matlock Greater New York City Area Associate at Davis Polk and Wardwell Law Practice Education: New York University School of Law 2010 2011 Master of Laws (LL. M.), Taxation Southern Methodist University Dedman School of Law 2008 2011 Doctor of Law (JD) Experience: Davis Polk Wardwell LLP September 2011 Present Monica. Dragan (Rotaru) Montreal, Canada Area at Information Technology and Services Skills: IT Service Management, ITIL Process, ITIL, Enterprise Architecture, Solution Architecture, Business Analysis, Business Intelligence, Change Management, Service Management, Management, Quality Assurance, Business Strategy, Architectures, Organizational. IT Management, IT Outsourcing, IT Operations, Service Delivery, Incident Management, Sla, IT Strategy, Service Desk Education: CRIM 2009 2009 ITIL (v3) Expert / Service Management Universit Paris Dauphine 2007 2008 MBA, Business Administration Universit du Qubec Montral 2005 2007 MBA, IT 1992 1997 BAC / License, Economics Pink Elephant 2008 Service Manager, ITIL Experience: CGI December 2012 Present CGI October 2011 Present CGI December 2002 Present MobilRom (Orange Romania) July 1997 January 2001 Nelson Madubuonwu Greater New York City Area Capital Markets Intern at CBRE Higher Education Education: Yale University 2009 2013 Bachelor of Arts White Station High School 2005 2009 Experience: CBRE May 2012 August 2012 Yale Law School October 2011 January 2012 Yale Office of New Haven and State Affairs June 2011 August 2011 Shelby County District Attorney Generals Office June 2010 August 2010 University of Tennessee Health and Science Center May 2009 August 2009 University of Tennessee Health and Science Center May 2008 August 2008 Kris Peyton-Wieser Palm Springs, California Hospital Health Care Professional Hospital Health Care Skills: Excellant Customer. experience in budgeting. Skillful art of. managing assests for. effective communication. personal assistant for. time management and. able to effectively. Cooking, Customer Service, Time Management Education: Los Angeles City College 2003 2005 Concorde Career College-North Hollywood 1996 1997 Medical Secretary Experience: Wanda Nelson October 2009 September 2012 The Compliance Doctor, LLC 2009 2009 Stephen Boehm March 2002 November 2005 Automobile Club of Southern California January 1992 December 1993 Keith Yip Choy Kitchener, Canada Area Supply Planning Manager Logistics and Supply Chain Skills: Cross-functional Team. Materials Management, Operations Management, Supply Chain Management, Supply Chain, Process Improvement, Change Management, Continuous Improvement, Budgets, Warehousing, Performance Management, Supply Chain. Strategy, Project Planning, Leadership, Transportation, Contract Negotiation, Negotiation, Purchasing, Business Development, Operational Excellence, Production Planning, 3PL, Management, Manufacturing, Project Management, Logistics, Product Development, SAP Education: Villanova University 2011 2011 Certificate of Achievement, Six Sigma Green Belt Certificate Villanova University 2011 2011 Certificate of Achievement, Lean Six Sigma Experience: Tradition Fine Foods January 2015 January 2015 Saputo October 2011 November 2013 Stanley Security Solutions January 2010 November 2010 The Stanley Works October 2009 January 2010 General Mills Canada May 2005 January 2008 General Mills Canada November 2001 May 2005 General Mills Canada Co 1995 2001 General Mills 1993 1995 General Mills 1990 1993 Associated Brands Industries Ltd January 1983 December 1989 Curtis Farlee Columbus, Ohio Area Leadership at Fission Inc. Marketing and Advertising Education: University of Toledo 2003 2008 BBA, MGMT Bob Higgins-Steele Greater Boston Area Owner, R. E. HigginsSteele, Inc. Construction Education: University of New Hampshire 1967 1970 Shenna Jackson Dallas/Fort Worth Area Property Manager at Lane Company Real Estate Emilia Emi Hardeep Singh Atlanta, Georgia Graduate research assistant at Georgia State University Biotechnology Skills: Research, Molecular Biology, Life Sciences, Clinical Research, Biochemistry, Science, Pharmaceutical Industry, Cell Culture, Healthcare, Teaching, Clinical Trials, Microsoft Office, Immunology Education: Georgia State University 2015 2017 Master of Science, Cell/Cellular and Molecular Biology Kasturba Medical College Master of Science (M. Sc.), Molecular Pharmacology Kurukshetra University Bachelor of Science (B. Sc.), Biotechnology Experience: Georgia State University August 2015 Present Punjab Institute of medical sciences December 2011 August 2015 Diana W. Flowers Washington D. C. Metro Area Administrative Mgmt specialist at Department of Defence Defense Space george Almasi Brunswick, Maine sports editor at Times Record News Newspapers Antonio Hernandez, PE Puerto Rico area Operations Program Lead at UTC Aerospace Systems Aviation Aerospace Skills: Project Management, Project Engineering, Manufacturing. Manufacturing Operations, Electronics. MS Excel Pivot Tables, Presentations, Presentation Development, Written Oral. Customer Support, Manufacturing, Engineering, Aerospace, Root Cause Analysis, Value Stream Mapping, Continuous Improvement, Kaizen, Lean Manufacturing, Process Improvement, Microsoft Office Education: Polytechnic University of Puerto Rico 2007 2011 Bachelor of Science (B. S.), Electrical Engineering Experience: UTC Aerospace Systems July 2014 Present UTC Aerospace Systems April 2012 July 2014 Alternate Concepts Inc March 2011 March 2012 Ahmed Handfield Hempstead, New York Searching Food Beverages Education: Farmingdale State University of New York 2008 2012 Associates degree, Criminal Justice and Corrections Long island Lutheran high school Long island Lutheran high school Experience: Fffff March 2012 Present Resturaunt 2011 2012 Target September 2007 January 2008 Nils Hayat San Francisco Bay Area iOS Software Engineer SpringBoard Apple Computer Software Skills: iOS, Objective-C, C, Unix, Git, OOP, Software Development, Software Engineering, Continuous Integration, iOS development, iOS Development, Algorithms Education: Columbia University in the City of New York 2008 2009 Masters degree, Statistics Ecole nationale suprieure des Tlcommunications / Telecom Paris 2004 2008 Master of Science (M. S.), Computer Science Engineering Experience: Apple August 2015 Present Apple February 2014 August 2015 Casserole Labs July 2012 December 2013 Taplicious September 2010 July 2012 Makor Capital March 2011 June 2012 One Seven Capital Management March 2009 July 2010 Ekta Sharma Boston, Massachusetts Associate at Fireman Capital Partners Venture Capital Private Equity Education: Georgetown University 2007 2011 BSBA, Accounting and Marketing Experience: Fireman Capital Partners July 2014 Present Pete Avitabile Greater Atlanta Area Independent Financial Systems Consutant Information Technology and Services Skills: PeopleSoft, Business Analysis, Financial Reporting, nVision, PeopleTools, PeopleSoft Financial, General Ledger, Asset Managment, Accounting, Accounts Payable, SQL, Financial Analysis, ERP, Business Process, Crystal Reports, Management, SDLC, Oracle, Process Improvement, PeopleCode, Requirements Gathering, Business Process. Project Management, Change Management, Financials, Integration, Requirements Analysis, Software Project. Access, SQR, Training, Data Migration, Visio, Software Implementation, Leadership, Analysis, Software Documentation, Consulting, Business Process Design, Business Intelligence, Vendor Management, Oracle Applications, Asset Management, PMP, PMO, IT Strategy Education: Clemson University 1992 1994 BA, Accounting Experience: K2 Consulting Services (Self-Employed) January 2003 Present Genuine Parts Company December 2013 Present dan krill Autumn Essick Asheville, North Carolina Area Teller Operations Specialist at Bank of America Banking Skills: Training, Sales, Retail, Merchandising, Customer Service, Time Management, Employee Training, Recruiting, Inventory Management, Leadership, Customer Satisfaction, PowerPoint, Employee Relations, Microsoft Excel, Event Planning Education: Gardner-Webb University 2009 2011 MBA, Business Administration/Marketing Gardner-Webb University 2005 2009 BS, Marketing Experience: Bank of America October 2012 Present Gap Inc./Old Navy July 2011 October 2012 Old navy 2011 October 2012 Davids Bridal March 2010 July 2011 Victorias Secret June 2006 July 2009 Stephen Devaney Spokane, Washington Area Sr. Project Manager previously at Pearson Packaging Systems Packaging and Containers Education: Eastern Washington University 1991 1993 Bachelor, Business - Marketing Experience: Previously with Pearson Packaging Systems and Itronix June 2010 Present Deborah Swann Marbury, Maryland Management Analyst at HUD Government Administration Skills: Human Resources Education: Charles County Community College 1978 1979 Henry Lackey High School Experience: HUD June 1979 Present Eric Muhr Greater New York City Area Director at Millipore Biotechnology Terri Shell Barton Larned, Kansas Speech Language Pathologist at Tri County Special Services Education Management Skills: Autism Spectrum. Speech Therapy, Language Disorders, Early Intervention, Special Education, Treatment, Pediatrics, Learning Disabilities, Developmental. Teaching, Rehabilitation, Speech, Apraxia, Dysphagia, Interventions Education: Fort Hays State University, Hays, KS B. S. Speech Language Pathology Oklahoma State University, Stillwater, OK 1975 1979 B. S. Communication Consultancy Vincent Cunningham Columbia, South Carolina Area Owner at A All Animal Control of Louisville, LLC Consumer Services Skills: AAAC Certified Wildlife. Forest and Wildlife. AAAC Humane Certified. AAAC Certified Marksman, Certified Mole Removal. Bird Barrier Certified. Bird B-Gone Certified. Bat Conservation. U. S. Trapper Education. South Carolina. Wildlife, Negotiation, Customer Service, Sales Management, Public Speaking, Operations Management, Small Business, Coaching, Pest Control, Customer Satisfaction, Military, Cold Calling, Team Building, Strategic Planning, New Business Development, Training, Wildlife Biology, Sales, Direct Sales, Wildlife Management, Wildlife Conservation, Animal Behavior, Inventory Management, Animal Welfare, Leadership, Contract Negotiation, Process Scheduler, Sales Operations, Social Networking Education: Excelsior College 2009 2011 Associate of Arts and Sciences (AAS), Business Administration and Management, General Experience: A All Animal Control of Louisville, LLC July 2014 Present A All Animal Control of Columbia July 2011 June 2014 U. S. Army August 1991 July 2011 Elizabeth Scheper Cincinnati, Ohio Business Analyst with GOWD Holdings Management Consulting Skills: Research, Data Analysis, Planning Budgeting . Politics, Budget Analysis, Fundraising, PowerPoint, Public Speaking, Microsoft Excel, Microsoft Word, Economics, Access, Speech Writing, Budgeting, Event Planning, SPSS, Stata, Analysis, Microsoft Office, Social Media Marketing, Marketing Strategy Education: American University 2015 2017 Master of Arts (MA), International Relations and Affairs Xavier University 2010 2013 Bachelors of Arts, Political Science and Government Duquesne University 2009 2010 Political Science and Government Experience: GOWD Holdings December 2014 Present Social Security Administration June 2014 February 2015 SOTENI International August 2013 May 2014 U. S. Department of State June 2013 August 2013 Xavier University May 2012 May 2013 Finney Stagnaro Saba Patterson Co. LPA February 2012 May 2013 Molly K McGinn Richmond, California retired at Retired Sports Skills: Customer Service, Microsoft Office, Public Speaking, PowerPoint Education: University of California, Santa Cruz Experience: Retired 2001 Present Bianca Leblanc Fort Lauderdale, Florida ausxj Accounting NEXTnLINE LOGO DESIGN AND BRANDING Greater Los Angeles Area Kenny Davis. Owner/Lead Designer Marketing and Advertising Skills: Graphic Design, Logo Design, Typography, Illustrator, Creative Direction, Layout, Corporate Identity, Brochures, Graphics, Advertising, User Interface Design, Flash, Concept Development, Posters, User Experience, Interaction Design, Packaging, Mac, Creative Strategy, Social Media Marketing, Business Cards, QuarkXPress, Art, Concept Design, Animation, Website Development, Banners, Digital Marketing, Online Advertising, After Effects, Social Media, Flyers, Image Manipulation, Corporate Branding, Brand Development, Branding, Art Direction, InDesign, Adobe Creative Suite, Photoshop, Photography, Adobe Acrobat, Digital Illustration, Dreamweaver, Illustration Education: Victor Valley College 2010 2015 Bachelors degree, Graphic Arts ICDC COLLEGE 2006 2006 VOCATIONAL CERTIFICATION, Business/Managerial Economics University of Southern California 1993 1994 Bachelor of Arts (BA), TELECOMMUNICATIONS Experience: NEXTnLINE Logo Design and Branding January 2014 Present NEXTnLINE Logo Design Branding January 2014 November 2014 Global Image Group Ltd April 2011 March 2014 Forgotten Ministries August 2011 September 2012 Jonah Project January 2009 July 2010 LA Checker Cab May 1998 November 2006 LA Taxi Co Op October 1994 May 1998 Renee Zemljak Greater Denver Area Skills: Start-ups, Natural Gas, Energy, Petroleum, Energy Industry, Gas, Upstream, Commodity Markets, Pipelines, Oil/Gas, Contract Negotiation, Strategic Planning, Drilling, Commodity, Renewable Energy, Negotiation, Project Management, Business Development, Hedging, Risk Management, Business Strategy, Business Analysis, Contract Management, Oil Gas Industry, Energy Markets, Downstream Oil Gas, Downstream Oil Linda Sylvia Silver Greater New York City Area Case Leenheer Houston, Texas Area Oil Energy Professional Oil Energy Skills: Primavera P6, Project controls. MS Project, Project Planning, Change Management, Risk Management, Problem Solving, Team Leadership, Process Improvement, Documentation, Excel Logan Shatswell Oklahoma City, Oklahoma Student at Oklahoma City Community College Education: Oklahoma City Community College 2010 2014 Frank Grippaz Greater Philadelphia Area UnderGround Rap Artist Song Writer at Deadend Music Group. Music Skills: Microsoft Word, Customer Service, English, Research, Windows, Photoshop, Teaching, HTML Education: Liberty University Experience: DMG January 2004 Present Stan Ward Greater Atlanta Area Sr. Practice Director at JDA Software Information Technology and Services Skills: Pricing, Revenue Analysis, Business Intelligence, Analytics, Product Management, Project Management, Pre-sales, Agile Methodologies, Management, Management Consulting, Enterprise Software, Project Delivery, Software Project. Integration, CRM, Enterprise Architecture, Business Process Experience: JDA Software 2011 Present JDA Software, Inc. 2006 2011 Manugistics 2001 2006 Talus Solutions, Inc. 1997 2001 Aeronomics Incorporated 1992 1997 Joseph McCall Company 1989 1992 Kathleen Mattson Holmes Joanne Chappell Hagan San Francisco Bay Area Only Editions Limited Galleries as owner at Editions Limited Galleries Fine Art Skills: Graphic Design, Galleries, Photography, Painting, Contemporary Art, Visual Arts, Sculpture, Fine Art, Digital Photography, Drawing, Creative Direction, Art, Photoshop, Logo Design, Mixed Media, Marketing Strategy, Watercolor, Illustration, Illustrator, Interior Design, Acrylic, Fine Art Photography, Oil Painting, Art Direction, Murals, Graphics, Artists, Portraits, Public Art, Marketing, Adobe Creative Suite Education: Hammond High school, Hammond, Indiana--Indiana University, BA Fine Arts 1952 1956 B. A in Fine Arts, Fine and Studio Arts Hammond High school, Hammond, Ind. Indiana University, Bloomington, Ind. 1952 1956 Bachelor of Arts (B. A.), Fine/Studio Arts, General Experience: EDITIONSLIMITED August 1968 Present Editions Limited Galleries August 1968 Present Dan Rasmussen Greater Minneapolis-St. Paul Area Vice President / Account Director at Linnihan Foy Advertising Marketing and Advertising Skills: Integrated Marketing, Outdoor Advertising, Experiential Marketing, Direct Mail, Media Buying, Media Planning, Radio, Advertising, Digital Media, Social Media Marketing, Marketing Communications, Online Advertising, Copywriting, Radio Advertising, Direct Marketing, Interactive Marketing, Social Media, Digital Marketing Education: Texas Lutheran 1987 1991 B. A. Political Science / Economics Bloomington Jefferson 1984 1987 Experience: Linnihan Foy Advertising November 2010 Present Clear Channel Radio January 2005 November 2010 Disney / ABC Radio September 2000 January 2005 Disney / ABC Radio January 2000 September 2000 CBS Radio / Las Vegas November 1997 January 2000 Frank Tamarez Miami/Fort Lauderdale Area Owner, FINGERPRINT DISCOUNT PRINTING Graphic Design Ronald Klayman New York, New York Commercial Loan Analyst at Biz2Credit Financial Services Skills: Sales, Series 7, Series 63, Equities, Securities, Investments, Hedge Funds, Portfolio Management, Mutual Funds, Alternative Investments, Wealth Management, Fixed Income, Asset Managment, Asset Allocation, Bonds, Capital Markets, Investment Strategies, New Business Development, Banking, Wealth Management. Asset Management, Trading, Funding, Finance, FINRA, Equity Trading, Options, Financial Markets, Financial Services, ETFs, Trading Strategies, Financial Advisory, FX Options, Strategic Financial. Equity Derivatives, Investment Banking, Retirement Planning, Electronic Trading, Currency, Hedging, Commodity, Trading Systems, Foreign Exchange, FX trading, Technical Analysis, Emerging Markets Education: Long Island University 1980 1985 Bachelor of Arts, English New York University Bachelor of Arts (BA), English Language and Literature, General Experience: Biz2Credit February 2014 Present Patriot Advance LLC March 2012 February 2014 One Source Funding April 2010 March 2011 J. P. Morgan March 2005 January 2010 Global Forex Trading February 2003 February 2005 Schonfeld Securities May 1996 January 2003 Theresa Montgomery Overland Park, Kansas Medical Devices Professional Medical Devices Education: University of Missouri-Columbia 1982 1986 Bachelor of science business administration, Marketing Experience: Aesculap 1989 1994 NCR Corporation April 1987 April 1989 Yogesh TalwarLas enfermedades degenerativas del cerebro afectan bsicamente a las personas de edad avanzada, es decir, estn asociadas al envejecimiento. La alteracin cognitiva concomitante (que acompaa o se da al mismo tiempo) pertenece a la categora de las demencias. Definicin de demencia: El concepto de demencia ha evolucionado en la ltima dcada. Antes se consideraba como deterioro intelectual global progresivo. Segn el APA (American Psychaitric Asociation, 1987) es un sndrome consistente en una alteracin progresiva de la memoria y de la menos uno de los siguientes dficit cognitivos: afasia, apraxia, agnosia o alteracin de las capacidades ejecutivas suficiente para interferir con el funcionamiento social o laboral, y que se presenta en ausencia de delirium (estado confusional agudo) o de trastornos psiquitricos mayores no orgnicos (por ejemplo, depresin) El trmino demencia se aplica a los sndromes neuropsiquitricos que se caracterizan por una alteracin cognitiva amplia, pero sin alteracin de la conciencia (Brandt y Benedict, 1993). Los sndromes cognitivos asociados a las diferentes enfermedades que producen demencia son muy variados. No obstante, todas las demencias tienen una cosa en comn: alteracin grave de la capacidad para aprender informacin nueva. Demencia y Edad. La presencia de alteracin de memoria es obligatoria para el diagnstico de demencia (APA, 1987) Aproximadamente el 15 de la poblacin con edad superior a 65 aos, se supone que sufre alguna forma de demencia. Esta cifra sube drsticamente cuando aumenta la edad: con edades por encima de los 85 aos, entre un 25 y un 47 presentan alguna demencia (Evans et al. 1989). Diagnstico diferencial entre Delirium y Demencia. El Delirium es un estado confusional agudo, un sndrome clnico que se caracteriza por (1) la aparicin abrupta de marcadas anormalidades atencionales (2) trastornos de la percepcin, el pensamiento, la memoria a corto y a largo plazo, la actividad psicomotriz y el ciclo de sueo-vigilia y (3) una fuerte tendencia a las fluctuaciones en el rendimiento cognitivo y en la conducta. La diferenciacin clnica entre delirium y demencia es generalmente sencilla, y se resume en la siguiente tabla: Tipos de Demencias. Hay fundamentalmente dos tipos: 1. Demencias Corticales. el dao bsicamente se encuentra en la corteza cerebral (por ejemplo, la ms conocida es la asociada a la enfermedad de Alzheimer). 2. Demencias Subcorticales. afecta a las estructuras subcorticales, como los ganglios basales, el tlamo, etc. Las ms representativas son las asociadas a la enfermedad de Parkinson y a la enfermedad de Huntington, etc. Hay autores que no comulgan con esta idea de dos tipos de demencias, porque no hay una exclusividad en las zonas afectadas. En general, siempre hay estructuras tanto corticales como subcorticales afectadas. Por ejemplo, en el Alzheimer, tanto la corteza como el hipocampo estn daados severamente por su parte tambin hay reas corticales afectadas en Parkinson o Huntington. El mecanismo subyacente a la alteracin cognitiva en las demencias corticales est claro sin embargo, las razones por las que la patologa subcortical produce una disfuncin cognitiva son menos obvias: recientemente se ha establecido que el cortex, en especial el rea prefrontal est densamente interconectada con estructuras subcorticales a travs de una serie de bucles de retroalimentacin. Por tanto, las enfermedades que afectan a estas estructuras podran desactivar funcionalmente un cortex normal. Los rasgos clnicos bsicos de las demencias corticales y subcorticales son los siguientes: Velocidad de Procesamiento Cognitivo Capacidades ejecutivas frontales (planificacin, solucin de problemas, control, inicio, etc. hacia un objetivo) Conservadas en las fases iniciales Desproporcionadamente alteradas desde el principio Amnesia grave recuerdo y reconocimiento afectados (memorias explcitas) Olvidos leves, mejor el reconocimiento (ya que afecta sobre todo al recuerdo) Normal, excepto disartria (articulacin de fonemas) y produccin reducida Quejas de Memoria y Epidemiologa de los Dficit de Memoria. No todas las quejas de memoria, ni siguiera un rendimiento deficitario real en edades avanzadas reflejan la existencia de demencias. De hecho Kral (1962) acu el trmino de Olvido Benigno de la Senectud para referirse a esos dficit de memoria tpicos del envejecimiento normal, sano. Hay otro trmino similar Alteracin de Memoria Asociada a la Edad, que se emplea usando las iniciales en ingls: AAMI (Age-Associated-Memory-Impairment). Criterios Diagnsticos del AAMI: 1. Edad igual o superior a 50 aos 2. Quejas de fallos de memoria en la vida cotidiana 3. Rendimiento en test objetivos de memoria al menos una desviacin tpica por debajo de la media de los adultos jvenes 4. Ausencia de demencia 5. Inteligencia media o superior a la media (es decir, una inteligencia normal) Lane y Snowdon (1989) sealaron una prevalencia del 35 de AAMI en la poblacin. Ms o menos el 35 de los ancianos entra en esta categora. Otros autores han sealado que esto es producto del envejecimiento normal. Con frecuencia, la depresin grave, va acompaada de un sndrome de demencia que se parece en muchos aspectos a la demencia degenerativa, aunque se comprueba que este cuadro de demencia es reversible cuando la persona se somete a un tratamiento antidepresivo. La pseudodemencia se corresponde con el 10 de los casos que son considerados demencia cuestionable. Las claves diagnsticas de la pseudodemencia son: Un pasado o historia familiar de enfermedad afectiva Inicio agudo o subagudo de alteracin cognitiva (aparicin abrupta) Signos biolgicos de depresin (anorexia, prdida de peso, trastornos de sueo, retraso motor, etc.) Prdida de inters por el trabajo, las aficiones, la familia, etc. Otros rasgos claros de depresin como pesimismo, culpa o rumiaciones negativos pueden estar ausentes En la pseudodemencia vamos a encontrarnos con un perfil tpico tras la evaluacin cognitiva, que es virtualmente idntico al de las demencias orgnicas subcorticales (Massman et al. 1992): Procesos atencionales alterados Tests de memoria con rendimiento desigual e inconsistente en general. Adems la amplitud de dgitos suele ser reducida y el rendimiento bajo en memoria operativa. El registro de informacin simple, como el nombre y la direccin, suele estar afectado, pero algo importante es que suelen rectificar si se les corrige y en sucesivos ensayos lo hacen bien (esto no ocurre con el Alzheimer) Sorprendentemente tienen un buen rendimiento en recuerdo demorado o diferido (cuando se dejan aproximadamente cinco minutos entre la fase de estudio y la fase de recuerdo libre) Las respuestas en todos los test cognitivos frecuentemente son no se La produccin del lenguaje puede ser lenta y escasa Ejemplo de Prctica Clnica. La mayora de los pacientes se quejan de alguna alteracin de memoria. Lo primero es evaluar si hay grado de deterioro y si este deterioro implica demencia, principalmente a travs de cuatro bateras: 1.- MEC o Mini Examen C ognoscitivo. Hay dos versiones de esta batera, una de 30 tems y otra de 35 (Lobo). Esta ltima es la ms completa y ms usada (ya que incluye tems sobre memoria). Se miden varios aspectos: 8211 Orientacin temporal/espacial 8211 Concentracin y clculo 8211 Prxicos (escritura y dibujo) Nos da una idea del estatus cognitivo del paciente. Si se obtiene menos de 24 puntos se estima que el sujeto obtendr, en las siguientes pruebas, un deterioro significativo. 2.- Escala de Depresin Geritrica (Escala de Yesavage). Consta de 30 tems con puntuaciones de 0 (no) y 1 (s) que miden ansiedad y principalmente depresin. Una puntuacin de 1 a 10 indica que no hay sndrome depresivo ni ansiedad, pero s la hay a partir de 10 puntos. 3.- Escala Blessed. Es una escala de las actividades bsicas de la vida diaria y se compone de tres apartados. a) Valoracin de cambios en la ejecucin de actividades bsicas de la vida diaria b) Cambios en los hbitos (por ejemplo, comer, vestir, control de esfnteres, etc.) c) Cambios de personalidad y conducta Esta escala se rellena preguntando a los familiares. 4.- Escala CDR. Determina el grado de deterioro cognitivo para determinar si hay grado de demencia o no. La puntuacin ms determinante es la puntuacin en memoria: 8211 Si la puntuacin es 0 gt No hay demencia, no hay dficit de memoria. 8211 Si la puntuacin es 0,5 gt Tampoco se considera que haya demencia. Es un deterioro cuestionable. Slo aparecen olvidos parciales benignos, debidos a mltiples causas. Aqu se encontraran los AAMI y los DCL (Deterioro Cognitivo Ligero). 8211 Si la puntuacin es 1 gt Primera fase de demencia. Ya hay un deterioro cognitivo. Demencia I o leve. 8211 Si la puntuacin es 2 gt Demencia II o moderada. 8211 Si la puntuacin es 3 gt Demencia III o severa. Encontramos seis apartados en los que puntuar, y la puntuacin total ser la obtenida en el primero (memoria) matizada por la suma del resto de las puntuaciones. En esta escala falta la evaluacin del lenguaje. Para valorarla debemos recurrir a la escala MEC. Alteraciones de la Memoria en Demencias Corticales: El Alzheimer. La enfermedad de Alzheimer (EA) es la causa ms comn de demencia en la vejez (por encima de los 65 aos, ms del 50 de todos los casos de demencias). 8211 Caractersticas anatomopatolgicas: placas amiloides y ovillos neurofibrilares en formacin hipocampal y corteza asociativa (en todo el neocortex). 8211 Slo puede ser diagnosticado definitivamente mediante autopsia (por eso los diagnsticos son de posible o probable EA). Su desarrollo segn el CDR es: Fase Inicial (CDR 1, es decir, puntuacin 1 en el CDR) Aunque el curso de la EA es muy variable en cada paciente, generalmente comienza con olvidos relativamente leves (olvido de nombres de los miembros de la familia) y dificultad para encontrar palabras (aumento de experiencias de la punta de la lengua). Con frecuencia, los pacientes presentan durante varios aos problemas aislados de memoria antes de manifestar alteraciones en el razonamiento abstracto, atencin, lenguaje y cognicin espacial. Alteraciones moderadamente severas de memoria y lenguaje, y capacidad de juicio claramente alterada. Incapacidad para funcionar independientemente fuera de casa y necesidad de asistencia para su higiene, vestido, alimentacin, etc. Incapacidad para reconocer a su cnyuge, hijos e incluso a s mismos en el espejo. Lenguaje deteriorado hasta el extremo del mutismo o balbuceo incoherente. Delirios, alucinaciones y conductas bizarras (por ejemplo, el atesoramiento, normal y especialmente de las comidas). En las fases finales, signos claros de disfuncin neurolgica: ataques, mioclonia (fallo muscular), incontinencia urinaria y/o fecal, aparicin de reflejos infantiles. Memoria a Corto Plazo en la EA . La Memoria Primaria es frecuentemente deficitaria. Se ha sugerido que el grado de alteracin de esta memoria en la EA puede estar relacionado con la severidad de la demencia (Corkin, 1982). Memoria operativa alterada. Memoria Episdica en EA . La alteracin de la memoria episdica es la marca de la demencia. Incluso en fases iniciales, los pacientes con EA presentan dficit tanto en test de recuerdo como de reconocimiento. Recuerdo libre demorado: fase de estudio consistente en la presentacin de diez palabras fase de test despus de cinco minutos. El rendimiento es casi cero, es decir, se produce un efecto suelo ya en pacientes con EA leve. Welsh et al. (1991) comprobaron que esta tarea discriminaba el 86 de los pacientes con EA leve y al 96 de los sujetos de control (ancianos sanos). Errores de intrusin (tambin llamados de comisin) en proporciones elevadas (cuando se presentan palabras en la fase de estudio y recuerdan otras distintas en la fase de recuerdo). Con frecuencia las palabras errneas estn relacionadas semnticamente con las presentadas (por ejemplo, cabra en lugar de oveja). Se ha sugerido que las intrusiones en los tests de recuerdo tienen una significacin diagnstica especial en EA Fuld et al. (1982) encontraron una correlacin entre estos errores y los niveles de la protena colina-acetiltransferasa y la calidad de placas seniles en los cerebros de estos pacientes (a ms errores menos protena y ms placas). La memoria de materiales no verbales est tambin gravemente alterada: 8211 Evaluacin de Memoria de Objetos de Fuld: la fase de estudio consiste en coger, palpar y denominar objetos la fase de test consiste en el recuerdo de los objetos presentados. Los pacientes con EA, tienen un recuerdo deficitario. 8211 Reproduccin de Formas Geomtricas: reproduccin (recuerdo) y reconocimiento deficitarios. 8211 Reconocimiento de Caras: alterado (realizado siempre con fotografas). Memoria Semntica en EA . Hay muchos tipos de test orientados a medir el rendimiento en memoria semntica, los ms conocidos son: Fluidez Verbal (generacin de palabras que por ejemplo empiecen por P, o nombres de frutas, etc.), Denominacin (ir diciendo como se llaman los dibujos sobre elementos cotidianos que se presentan), Generacin de Ejemplares de Categoras (por ejemplo, nombres de muebles), Emparejamiento de Palabras y Dibujos, Conocimiento General, Vocabulario (riqueza lxica), Definir Palabras, Identificacin de Objetos Animados e Inanimados, Deteccin de Anomalas Semnticas (oraciones sintcticamente bien construidas pero imposibles semnticamente por ejemplo, las abejas curan enfermedades mentales). La memoria semntica est daada (severamente) en la EA. Test de Fluidez Verbal: 8211 Los pacientes con EA tienen ms dificultades para generar palabras pertenecientes a categoras semnticas especficas (por ejemplo, animales, frutas o ciudades) que para generar palabras que empiecen por una letra concreta (por ejemplo, P, F, M) gt Esto ha interpretado como que hay una alteracin al acceder al lxico a travs del significado de las palabras. 8211 Cuando se les pide que digan, por ejemplo, cosas que pueden comprarse en un supermercado tienden a decir categoras superordinales (por ejemplo, comida, verduras, frutas, etc.) en lugar de cosas concretas (por ejemplo, huevos, leche, yogures, tomates, etc.) gt Esto se ha interpretado como un deterioro de las redes semnticas, en concreto, por una degradacin de los ejemplares de las categoras y subcategoras (las categoras como tales se mantienen relativamente preservadas). Tareas de Denominacin: 8211 Los pacientes con EA suelen cometer errores cuando tienen que producir los nombres de las categoras superordinales (por ejemplo, animal para caballo) o semnticas (por ejemplo, tigre para len). 8211 Estos errores han sido interpretados como el reflejo del deterioro de la estructura fina de las redes semnticas. Evaluacin Experimental del Estado de las Redes Semnticas en EA: el grupo de investigacin de Chan (Chan et al. 1993) ha concluido que las redes semnticas de los pacientes con EA parecen estar basadas ms en caractersticas perceptivas concretas (por ejemplo, el tamao) que en caractersticas conceptuales abstractas (por ejemplo, domesticidad) gt De esto se concluye que las redes semnticas (es decir, la estructura del conocimiento semntico) estn deterioradas en la EA. Recientemente Vargas et al. Estudiaron las memorias falsas empleando el paradigma de Rodiger y McDermot, denominado Paradigma DRM (en la fase de estudio aparecen palabras pertenecientes a una misma categora semntica como caramelo, bombn, tarta, etc. en la fase de reconocimiento se presenta la palabra de la categora, por ejemplo dulce, es decir, se presenta palabras asociadas semnticamente con otra palabra que no se presenta). Vieron que los enfermos de EA no cometen errores de memoria falsa, precisamente porque tienen deterioradas estas redes semnticas, mientras que los sujetos normales s cometen este tipo de errores. Memoria Implcita en EA . Aprendizaje de Habilidades Motoras: es normal, en tareas como el rotor de percusin, lectura de textos en espejo, etc. Priming de Repeticin: el rendimiento es normal en tareas de denominacin de palabras y de decisin lxica (que consiste en presentar conjuntos de letras a travs de un taquistoscopio y preguntar a los sujetos si lo que han visto es o no una palabra). Priming Lxico/Semntico: se encuentra alterado. Por ejemplo, en una tarea de completar races de palabras aparecen efectos priming, pero de magnitud reducida con respecto a ancianos sanos. Esto pone de manifiesto que la red semntica est alterada. Resumen: en EA, a nivel de memoria implcita, se encuentra una disociacin entre el Priming Semntico (que est alterado) y el Priming Perceptivo o de Repeticin (que est normal). La explicacin Neurocognitiva es que el Priming Semntico requiere de la actividad de las reas de asociacin temporo-parietales, que estn gravemente daadas en pacientes con EA, mientras que el Priming de Repeticin refleja bsicamente las operaciones de los mecanismos perceptivos del cortex occipital (relativamente intacto en EA). Degenerativas Enfermedad de Huntington Enfermedad de Parkinson Parlisis supranuclear progresiva Degeneracin cortico-basal Trastornos Vasculares Demencia Multi-infarto (coexisten con frecuencia signos corticales) Demencia Talmica Enfermedad de Binsmanger Metablicas Enfermedad de Wilson Enfermedades Desmielinizantes Esclerosis Mltiple Leucodistrofias Complejo Demencia 8211 SIDA Las demencias subcorticales prototpicas son la Enfermedad de Huntington (EH) y la Enfermedad de Parkinson (EP). Alteraciones de la Memoria en Demencias Subcorticales I: Enfermedad de Huntington (EH) . 8211 Es una enfermedad neurodegenerativa incurable que se hereda de forma autosmica (cromosoma no sexual) dominante (con que lo tenga uno de los progenitores). Tiene un comienzo insidioso hacia los 40 aos, y progresa lentamente hasta que el paciente fallece, generalmente antes de los 60 aos. Neuropatolgicamente la EH se caracteriza por la degeneracin del neoestriado (Ncleo Caudado y Putamen). Los primeros signos de la alteracin motora suelen ser movimientos espasmdicos e involuntarios de las extremidades y descoordinacin. Aunque la EH se caracteriza por demencia y corea (disfuncin motora), est confirmado que los cambios cognitivos y/o psiquitricos pueden aparecer varios aos antes que la disfuncin motora. 8211 Trastornos tempranos de la atencin (dificultad para concentrarse). 8211 Disfunciones ejecutivas tempranas: dificultad para organizar y planificar las actividades. 8211 Lenguaje preservado hasta las fases avanzadas de la enfermedad. 8211 Hay dficit visoperceptivo. Trastornos de la memoria: 8211 Se ha sugerido que el dficit de memoria bsico es un proceso alterado de recuperacin. Existe un dficit de la Memoria Primaria (amplitud de dgitos) desde el comienzo de la enfermedad. Tambin hay una amnesia retrgrada grave y generalizada sin gradiente temporal (este gradiente planocontrasta con el encontrado en la amnesia de Korsakoff y en EA). 8211 En una proporcin elevada de pacientes aparece una depresin varios aos antes que las anormalidades motoras. 8211 Tambin hay trastornos emocionales como irritabilidad, apata y desinters sexual. 8211 Hay un cambio insidioso de la personalidad, con desarrollo de conductas sociopticas en algunos casos. Alteraciones de la Memoria en Demencias Subcorticales II: Enfermedad de Parkinson (EP) . 8211 La EP es una enfermedad neurodegenerativa bien estudiada que se caracteriza neuropatolgicamente por la prdida de las clulas pigmentadas de la Substancia Nigra (Sustancia Negra). 8211 El signo ms notable es un trastorno motor que incluye temblor, que se produce sobre todo en reposo, rigidez, bradicinesia (movimiento lento), inestabilidad postural, faz inexpresiva o de mscara, etc. 8211 Un 30 de los pacientes con EP cumplen los criterios de demencia, por tanto tener EP no es sinnimo de demencia. 8211 Alteraciones cognitivas de este 30 : Disfunciones ejecutivas: alteracin de todo lo que implica la planificacin y control. Trastornos de memoria: parece que el trastorno de memoria podra explicarse por un dficit de recuperacin. Muestran un recuerdo pobre de las memorias recientes: amnesia retrgrada con gradiente temporal bajo ciertas condiciones (similar a EA). Estudio de Sagar et al. (1988) con EA y EP: en ambos grupos se observ que cuando la memoria se evala con test de reconocimiento o con tests de recuerdo para las fechas ms que para el contenido de los eventos, el gradiente no aparece. En pacientes con EH siempre aparece amnesia retrgrada plana. Slo aparece gradiente temporal cuando se evala su pasado con tests de recuerdo con preguntas orientadas a los contenidos (por ejemplo, qu hiciste hace dos aos). Ordenacin temporal defectuosa de la informacin recin aprendida. Alteracin de las funciones visoespaciales y perceptivas. Lenguaje conservado, aunque aparece habla disrtica, producto del trastorno motor. Micrografa (escritura minscula). En el 30 de los pacientes, aproximadamente, puede darse demencia y depresin, o bien solas o bien conjuntamente. This entry was posted on Monday, April 23rd, 2012 at 6:43 pm and is filed under Psicobiologico. You can follow any responses to this entry through the RSS 2.0 feed. Você pode deixar uma resposta. 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